患者基本信息（門(mén)診專(zhuān)用）

1. 姓名

2. 職業(yè)

3. 文化水平

小學(xué)初中高中大學(xué)中專(zhuān)其他

人口學(xué)資料

5. 是否吸煙

是否

6. _____支/天，共______年

7. 是否戒煙

是否

8. 是否飲酒

是否

9. _____ml/天，共______年

10. 是否戒酒

是否

11. 既往史

無(wú)腫瘤家族史化學(xué)接觸毒物接觸放射線接觸其他接觸高血壓糖尿病甲狀腺結(jié)節(jié)肺結(jié)節(jié)冠心病

12. 藥物過(guò)敏史

是否

診斷

13. 家族遺傳病史

是否

14. 請(qǐng)輸入您開(kāi)始使用免疫治療藥物的日期：

15. 您使用的是哪種免疫治療藥物？

納武利尤單抗帕博利珠單抗信迪利單抗阿替利珠單抗卡瑞利珠單抗特瑞普利單抗替雷利珠單抗度伐利尤單抗恩沃利單抗舒格利單抗斯魯利單抗其他

16. 請(qǐng)問(wèn)您是否發(fā)生免疫相關(guān)不良事件

是否

17. 請(qǐng)輸入您開(kāi)始出現(xiàn)不良反應(yīng)的日期：

18. 您是否因?yàn)椴涣挤磻?yīng)過(guò)于嚴(yán)重停用過(guò)免疫藥物

是否

19. 請(qǐng)問(wèn)您停用了幾天（如果沒(méi)停用過(guò)藥物可不用作答）

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷

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