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小學生孤獨癥篩查調(diào)查問卷
您好！這是一份關(guān)于小學生孤獨癥篩查的調(diào)查問卷，旨在了解孩子的行為發(fā)展情況。請根據(jù)孩子的實際表現(xiàn)如實作答，您的回答對我們非常重要。本問卷采用匿名方式進行，數(shù)據(jù)僅用于研究分析。感謝您的支持與配合！
1. 孩子的性別
男
女
2. 孩子的年齡
請選擇
3. 孩子是否為獨生子女
是
否
4. 孩子所在年級
一年級
二年級
三年級
四年級
五年級
六年級
5. 家庭主要照顧者與孩子的關(guān)系
父母
祖父母/外祖父母
其他親屬
保姆
6. 家庭結(jié)構(gòu)類型
核心家庭（父母+孩子）
單親家庭
重組家庭
隔代撫養(yǎng)家庭
其他
以下問題請根據(jù)孩子近6個月的日常表現(xiàn)作答
7. 社交互動表現(xiàn)
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
與他人交流時是否有眼神對視
是否主動發(fā)起與同伴的互動
是否愿意分享自己的玩具或興趣
是否能理解他人的表情或情緒
是否在集體活動中能配合他人
8. 語言溝通表現(xiàn)
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
是否能清晰表達自己的需求
是否能理解簡單的指令
是否能進行有來有回的對話
是否常用重復(fù)的語言或句子
是否在需要幫助時主動求助
9. 興趣與行為模式
從不
偶爾
經(jīng)常
總是
是否對特定物品（如輪子、開關(guān)）有強烈興趣
是否有重復(fù)的手部動作（如拍手、轉(zhuǎn)圈）
是否堅持固定的日常流程（如固定路線、順序）
是否對環(huán)境中的聲音/光線/氣味特別敏感
是否喜歡獨自玩耍而不參與集體游戲
10. 孩子與同伴玩耍時的主要方式
獨自玩耍，不關(guān)注他人
在他人旁邊玩耍，無互動（平行游戲）
與同伴進行簡單互動（如交換玩具）
能與同伴合作完成游戲或任務(wù)
11. 孩子對他人呼喚自己名字的反應(yīng)
立即回應(yīng)
偶爾回應(yīng)
很少回應(yīng)
從不回應(yīng)
12. 孩子喜歡的活動類型（可多選）
獨自擺弄物品
觀看動畫片/視頻
繪畫/手工
戶外運動
集體游戲
閱讀
聽音樂
13. 孩子首次獨立走路的年齡
1歲前
1-1.5歲
1.5-2歲
2歲后
14. 孩子首次說出完整句子（如“我要吃飯”）的年齡
1.5歲前
1.5-2歲
2-2.5歲
2.5歲后
15. 您是否注意到孩子在社交或溝通方面與同齡孩子有明顯差異
沒有差異
輕微差異
較明顯差異
非常明顯差異
16. 是否曾因孩子的行為或發(fā)展問題咨詢過專業(yè)人士（如醫(yī)生、心理師、特教老師）
從未咨詢過
咨詢過1次
咨詢過2-3次
咨詢過3次以上
17. 孩子面對日常活動安排改變時的反應(yīng)
能平靜接受
輕微情緒波動但很快適應(yīng)
明顯抵觸或哭鬧
強烈反抗且難以安撫
18. 孩子與陌生人互動時的舒適程度
非常不舒適（總是回避）
1
2
3
4
5
非常舒適（主動互動）
19. 孩子專注于某一項喜歡的活動（如玩玩具、看動畫）的持續(xù)時間（分鐘）
短暫（<5分鐘）(
0
)
較長（>40分鐘）(
60
)
20. 您認為孩子在哪些方面（如社交、溝通、行為等）需要更多的支持或幫助
21. 其他關(guān)于孩子行為、發(fā)展或健康狀況的補充信息，您希望告訴我們的
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