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肝病門診患者調(diào)查問卷
基礎(chǔ)信息
1.您的性別
1.男 |
2.女
2.您的年齡
1.18歲及以下 |
2.19-39歲|
3.40-59歲|
4.60-79歲|
5. 80歲及以上
3.您的長(zhǎng)期居住地
1.本市（區(qū)、縣） |
2.本省其它城市|
3.外省（市）|
4.港澳臺(tái)|
5.國(guó)外
4.您的費(fèi)用類別
1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（含離休干部醫(yī)保）|
2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合）|
3.生育保險(xiǎn)|
4.工傷保險(xiǎn)|
5.商業(yè)保險(xiǎn)|
6.公費(fèi)醫(yī)療|
7.軍隊(duì)醫(yī)
8.異地醫(yī)保|
9.異地聯(lián)網(wǎng)|
10.自費(fèi)|
11.其他
5.您的職業(yè)類型
1.學(xué)生|
2.公司職員|
3.企事業(yè)高管|
4.工人|
5.農(nóng)民|
6.公務(wù)員|
7.軍人|
8.（離）退休|
9.自由職業(yè)者|
10.個(gè)體經(jīng)營(yíng)|
11.無業(yè)|
12.其他
6患者的家庭年收入
1.3萬元以下|
2.3-10萬元|
3.10-20萬元|
4.20-50萬|
5.50萬以上
7.您選擇該院最主要的理由
1.醫(yī)院名氣大|
2.專家多|
3.技術(shù)高|
4.服務(wù)態(tài)度好|
5.就近方便|
6.設(shè)備先進(jìn)|
7.就診環(huán)境好|
8.收費(fèi)合理|
9.他人介紹|
10.院內(nèi)有熟人|
11.其他
8.您的掛號(hào)方式
1.醫(yī)院窗口|
2.醫(yī)院自助|
3.電話預(yù)約|
4.網(wǎng)絡(luò)預(yù)約|
5.手機(jī)APP預(yù)約|
6.微信預(yù)約
9.是否復(fù)診
1.初診|
2.復(fù)診
正式內(nèi)容1.您對(duì)導(dǎo)診人員為您提供的指引服務(wù)滿意嗎?
5.很滿意|
4.滿意|
3.一般|
2.不滿意|
1.很不滿意|
0.未接觸
2.您認(rèn)為門診就醫(yī)的引導(dǎo)設(shè)施（如各樓層的指示牌或路標(biāo)）清晰準(zhǔn)確嗎?
5.很準(zhǔn)確|
4.準(zhǔn)確|
3.一般|
2.不準(zhǔn)確|
1.很不明確|
0.沒注意
3.您認(rèn)為醫(yī)院公布的當(dāng)天門診醫(yī)生個(gè)人信息、出診及停診信息準(zhǔn)確嗎?
5.很準(zhǔn)確|
4.準(zhǔn)確|
3.一般|
2.不準(zhǔn)確|
1.沒看到
4.您掛號(hào)等候了多長(zhǎng)時(shí)間?
5.10分鐘以內(nèi)|
4.10到15分鐘|
3.15到20分鐘|
2.20到30分鐘|
1.30分鐘以上
5.您繳費(fèi)等候了多長(zhǎng)時(shí)間?
5.10分鐘以內(nèi)|
4.10到15分鐘|
3.15到20分鐘|
2.20到30分鐘|
1.30分鐘以上
6.您對(duì)就診等候區(qū)秩序滿意嗎?
5.很滿意|
4.滿意|
3.一般|
2.不滿意|
1.很不滿意
7.您等候醫(yī)生看病大約用了多長(zhǎng)時(shí)間?
5.10分鐘以內(nèi)|
4.10到15分鐘|
3.15到20分鐘|
2.20到30分鐘|
1.30分鐘以上
8.門診醫(yī)生為您看病大約用了多長(zhǎng)時(shí)間?
5.超過10分鐘|
4.8到10分鐘|
3.5到8分鐘|
2.3到5分鐘|
1.3分鐘以內(nèi)
9.您對(duì)醫(yī)生詢問病情和檢查的耐心細(xì)致程度滿意嗎?
5.非常耐心細(xì)致|
4.較為耐心細(xì)致|
3.一般|
2.不耐心細(xì)致|
1.敷衍了事
10.您對(duì)醫(yī)生解釋告知檢查結(jié)果、
5.已告知，非常滿意|
4.已告知，基本滿意|
3.已告知，不太滿意|
2.已告知，不滿意|
1.未告知
11.在門診診斷或治療時(shí)，您對(duì)醫(yī)務(wù)人員關(guān)注并保護(hù)您的隱私滿意嗎?
5.很滿意|
4.滿意|
3.一般|
2.不滿意|
1.很不滿意
12.您是否進(jìn)行了門診檢驗(yàn)科檢查（血、尿、便等常規(guī)檢查）?
是
否
13.您對(duì)門診檢驗(yàn)科檢查（血、尿、便等常規(guī)檢查）等候時(shí)間滿意嗎?
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
14.您對(duì)門診檢驗(yàn)科檢查（血、尿、便等常規(guī)檢查）出報(bào)告時(shí)間滿意嗎?
5.很滿意|
4.滿意|
3.一般|
2.不滿意|
1.很不滿意|
15.您是否進(jìn)行了門診放射檢查（含X光、CT、MRI）?
是
否
16.您對(duì)門診放射檢查（含X光、CT、MRI）等候時(shí)間滿意嗎?
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
17.您對(duì)門診放射檢查（含X光、CT、MRI）出報(bào)告時(shí)間滿意嗎?
5.很滿意|
4.滿意|
3.一般|
2.不滿意|
1.很不滿意|
18.您是否進(jìn)行了超聲科檢查?
是
否
19.您對(duì)門診超聲科檢查等候時(shí)間滿意嗎?
5.很滿意|
4.滿意|
3.一般|
2.不滿意|
1.很不滿意|
20.您對(duì)門診超聲科檢查出報(bào)告時(shí)間滿意嗎?
5.很滿意|
4.滿意|
3.一般|
2.不滿意|
1.很不滿意|
21.您對(duì)門診提供的健康咨詢、宣教資料、輪椅等便民服務(wù)滿意嗎?
5.很滿意|
4.滿意|
3.一般|
2.不滿意|
1.很不滿意
22.您對(duì)醫(yī)院門診衛(wèi)生間的衛(wèi)生狀況和設(shè)施配備滿意嗎?
5.很滿意|
4.滿意|
3.一般|
2.不滿意|
1.很不滿意|
0.不清楚
23.您對(duì)門診環(huán)境衛(wèi)生狀況滿意嗎?
5.很滿意|
4.滿意|
3.一般|
2.不滿意|
1.很不滿意
24.您對(duì)醫(yī)院的安全保衛(wèi)措施滿意嗎?
5.很滿意|
4.滿意|
3.一般|
2.不滿意|
1.很不滿意
25.您認(rèn)為醫(yī)院公布的投訴部門、接待時(shí)間及聯(lián)系電話等信息清晰嗎?
5.很清晰|
4.清晰|
3.一般|
2.不清晰|
1.沒找到|
0.沒注意
26.結(jié)合病情，您認(rèn)為此次支付的醫(yī)療費(fèi)用能接受嗎?
5.比預(yù)期要便宜|
4.與預(yù)期相符|
3.有點(diǎn)貴但能接受|
2.很貴|
1.無法接受
27.您是否前往藥房取藥?
是
否
28.您等候取藥大約用了多長(zhǎng)時(shí)間?
5.10分鐘以內(nèi)|
4.10到15分鐘|
3.15到20分鐘|
2.20到30分鐘|
1.30分鐘以上|
29.您對(duì)藥房人員介紹藥物用法、用量、注意事項(xiàng)等滿意嗎?
5.很滿意|
4.滿意|
3.一般|
2.不滿意|
1.沒介紹|
30.您對(duì)醫(yī)院門診工作人員服務(wù)態(tài)度滿意嗎?
5.很滿意|
4.滿意|
3.一般|
2.不滿意|
1.很不滿意
31.您對(duì)以下哪類門診工作人員的服務(wù)態(tài)度最不滿意?
都滿意
1.導(dǎo)診員|
2.掛號(hào)/收費(fèi)員|
3.門診醫(yī)生|
4.門診護(hù)士|
5.檢驗(yàn)人員|
6.放射工作人員|
7.超聲檢查人
8.藥房工作人員|
9.保潔員|
10.保安|
11.投訴接待人員|
32.您對(duì)醫(yī)院門診總體服務(wù)滿意嗎?
5.很滿意|
4.滿意|
3.一般|
2.不滿意|
1.很不滿意
33.如果您需要醫(yī)療健康服務(wù)時(shí)，您會(huì)再次選擇該院?jiǎn)?
5.肯定會(huì)|
4.會(huì)|
3.不好說|
2.不會(huì)|
1.肯定不會(huì)
34.當(dāng)親友需要醫(yī)療健康服務(wù)時(shí)，您會(huì)推薦他們選擇該院?jiǎn)?
5.肯定會(huì)|
4.會(huì)|
3.不好說|
2.不會(huì)|
1.肯定不會(huì)
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