E2026096-褒曼問卷

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1. 姓名

2. 編號

請選擇

3. 年齡

4. 性別

男女

5. 臉上會出現(xiàn)紅色突起

從不很少至少一個月出現(xiàn)一次至少每周出現(xiàn)一次

6. 護膚產(chǎn)品（包括潔面、保濕、化妝水、彩妝等）會引發(fā)潮紅、癢或是刺痛嗎

從不很少經(jīng)常總是如此我從不使用以上產(chǎn)品

7. 曾經(jīng)被診斷為痤瘡或紅斑痤瘡（也稱酒槽鼻：皮膚的慢性充血性疾病，通常累計面部中的1/3,特點為患部持續(xù)性紅斑，常伴毛細血管擴張以及水腫、丘疹和膿包的急性發(fā)作。）

沒有沒去看過，但朋友或熟人說我有是的是的，且癥狀嚴重不確定

8. 如果你佩戴的首飾不是14K金以上的，皮膚發(fā)紅的概率

從不很少經(jīng)常總是如此不確定

9. 防曬產(chǎn)品令你的皮膚發(fā)癢、灼燒、發(fā)痘或發(fā)紅

從不很少經(jīng)常總是如此我從不使用防曬劑

10. 曾被診斷為局部性皮炎、濕疹、或接觸性皮炎（一種過敏性的皮膚發(fā)紅）

沒有朋友或熟人說我有是的是的，而且癥狀嚴重不確定

11. 你佩戴戒指的皮膚部位發(fā)紅的幾率

從不很少經(jīng)常總是發(fā)紅我不戴戒指

12. 芳香泡泡浴、按摩油或是身體潤膚霜會令你的皮膚發(fā)痘、發(fā)癢、或感覺干燥

從不很少經(jīng)常總是我從不使用這類產(chǎn)品（如果你不使用的原因是因為會引起以上的癥狀，請選D）

13. 有使用酒店里提供的香皂洗臉或洗澡的經(jīng)歷，卻沒什么問題

是的大部分時候沒什么不行，我會發(fā)痘或發(fā)紅發(fā)癢我可不敢用，以前用過，總是不舒服我總是用自己帶的這些東西，所以不確定

14. 你的直系親屬中有人被診斷為局部性皮炎、濕疹、氣喘或過敏嗎

沒有據(jù)我所知有一個好幾個數(shù)位家庭成員有局部性皮炎、濕疹、氣喘或過敏不確定

15. 使用含香料的洗滌劑清洗，以及經(jīng)過防靜電處理和烘干的床單時

皮膚反應良好感覺有點干發(fā)癢發(fā)癢發(fā)紅不確定，因為我從不用這些東西

16. 中等強度的運動后、感到有壓力或出現(xiàn)生氣等其他強烈情緒時，面部皮膚發(fā)紅的幾率

從不有時經(jīng)常總是如此

17. 喝過酒精飲料后，臉變紅的情況

從不有時經(jīng)常總是這樣，我不喝酒就是因為這個我從不飲酒

18. 吃辣或者熱的食物/飲料會導致皮膚發(fā)紅的情況

從不有時經(jīng)常總是如此我從不吃辣（如果是因為怕皮膚發(fā)紅請選D）

19. 臉和鼻子的部位有多少能用肉眼看到的皮下破裂毛細血管（呈紅色或藍色），或者你曾經(jīng)為此做過治療

沒有有少量（全臉，包括鼻子有1-3處）有一些（全臉，包括鼻子有4-6處）很多（全臉，包括鼻子有7處或以上）

20. 從照片上看，你的臉看上去發(fā)紅嗎

從不，或沒注意有這樣的問題有時經(jīng)常是這樣

21. 人們會問你是不是被曬傷了之類的話，而其實你并沒有

從不有時總是這樣我總被曬傷（這可夠糟糕的?。?/label>

22. 你因為涂了彩妝、防曬霜或其他護膚品發(fā)生發(fā)紅、發(fā)癢或面部腫脹

從不有時經(jīng)常總是這樣我從不用這些東西（如果不用是因為曾經(jīng)發(fā)生過以上癥狀，請選D）

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