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癲癇患者健康狀況與需求調(diào)查問卷

尊敬的病友及家屬：
您好！為了幫助醫(yī)療團(tuán)隊更好地了解您的病情、治療困擾及生活需求，從而提供更有針對性的支持，特制定本問卷。本問卷采取匿名形式，您的信息將被嚴(yán)格保密。請根據(jù)實際情況填寫或在符合的選項上打“√”。
第一部分：基本信息
1. 1. 您的性別：
2. 2. 您的年齡：
3. 3. 您的居住地：
4. 4. 您的職業(yè)狀態(tài)：
第二部分：疾病與發(fā)作特征
5. 5. 您被確診為癲癇的時長：
6. 6. 您近一年內(nèi)癲癇發(fā)作的頻率大約是：
7. 7. 您最常見的發(fā)作類型是（可選多選）：
8. 8. 您是否了解自己發(fā)作的可能誘因？（如熬夜、閃光、飲酒等）：
第三部分：診斷與治療現(xiàn)狀
9. 9. 您目前接受的主要治療方式是：
10. 10. 您目前服藥情況（選A或B）：
11. 11. 您是否經(jīng)歷過藥物副作用？（如頭暈、嗜睡、皮疹、記憶力下降等）：
12. 12. 您是否曾因癲癇發(fā)作去過急診或住院：
第四部分：生活與社會功能（可多選）
13. 13. 癲癇對您以下哪些方面造成了明顯困擾？
14. 14. 您在情緒上是否常出現(xiàn)以下情況？
15. 15. 您認(rèn)為目前獲取癲癇相關(guān)疾病知識的渠道：
第五部分：主觀需求與建議
16. 16. 目前您在癲癇治療與康復(fù)中，最大的困難是：
17. 17. 您最希望獲得哪方面的幫助？（單選）
18. 18. 您對醫(yī)院或社會公益組織有何建議？
【提交提示】
感謝您的耐心填寫！您的反饋將幫助改善癲癇診療服務(wù)。
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