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高齡農(nóng)村留守老年人孤獨感現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析調(diào)查問卷
您好！我們正在進行一項關(guān)于農(nóng)村留守老年人孤獨感現(xiàn)狀及相關(guān)因素的調(diào)查研究。本問卷旨在了解您的基本情況、家庭與經(jīng)濟狀況、健康狀況與生活方式等信息，您的回答對我們的研究非常重要。問卷采用匿名方式進行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴格保密您的個人信息。請您根據(jù)實際情況填寫，題目沒有對錯之分。感謝您的支持與合作！
1. 您的年齡
2. 您的性別
女
男
3. 您的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中
大學(xué)及以上
4. 您的職業(yè)
農(nóng)民
個體戶
企業(yè)職工
事業(yè)單位
公務(wù)員
無業(yè)
退休
5. 您的婚姻狀況
未婚
已婚
喪偶
離婚
其他
6. 您的居住情況
獨居
與配偶同住
與孫輩同住
與配偶和孫輩同住
與其他親戚同住
其他
7. 您子女的個數(shù)
無子女
1個
2個
3個及以上
8. 你和家庭成員的關(guān)系如何
非常好
好
一般
不好
很不好
9. 子女聯(lián)系的頻率（包括面對面聯(lián)系、電話聯(lián)系或書面/電子郵件聯(lián)系）
每天聯(lián)系
每周數(shù)次
每周一次
每月數(shù)次
每月一次
數(shù)月一次或更少
10. 您目前最主要的經(jīng)濟來源
勞動所得
離退休工資
商業(yè)保險
子女供養(yǎng)
政府救助（低保金）
親友資助
其他
11. 自評經(jīng)濟狀況
好，不需為生計擔(dān)憂
一般，不太擔(dān)心生計
差，需為生計擔(dān)憂
12. 您目前的吸煙情況
從不吸煙
已戒煙
目前吸煙
13. 您目前的飲酒狀況
從不飲酒
偶爾飲酒（如逢年過節(jié)）
經(jīng)常飲酒（每周多次）
14. 您晚上的睡眠狀況
非常好
好
一般
差
非常差
15. 您平時是否有鍛煉身體的習(xí)慣（如散步、打太極、干農(nóng)活等，每周至少三次，每次30分鐘以上）
是
否
16. 您是否患有以下疾病
無任何疾病
高血壓
糖尿病
心臟?。ㄈ绻谛牟?，心梗等）
關(guān)節(jié)炎
風(fēng)濕病
慢性肺部疾病（老年慢性支氣管炎、肺氣腫等）
頸腰椎疾病
高脂血癥
其他
17. 在過去一年內(nèi)，您因傷病住院的次數(shù)是
0次
1次
2次
3次及以上
18. 自評健康狀況
非常好
好
一般
差
非常差
19. 您是否可以較為熟練地使用智能手機
不會使用
不太熟練
熟練
20. 您能否熟練使用微信或者QQ
能
不能
ULS-8孤獨感量表
21. 請根據(jù)您的實際感受，對以下描述進行評價
從不
很少
有時
一直
缺少別人的陪伴
沒有人可以尋求幫助
我是一個愿意交朋友的人
我感到被冷落
我感到和其他人疏遠了
當我想要的時候，我能找到人陪我
我因為很少與別人來往而感到傷心
雖然身邊有人陪，但沒人關(guān)心我
家庭關(guān)懷度量表（APGAR）
22. 以下條目與您的相符程度
經(jīng)常這樣
有時這樣
幾乎很少
當我遇到問題時，可以從家人得到滿意的幫助
我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式
當我希望從事新的活動或發(fā)展時，家人都能接受且給予支持
我很滿意家人對我的情緒（喜、怒、哀、樂）表示關(guān)心和愛護的方式
我很滿意家人與我共度時光的方式
社會支持量表(SSRS)
23. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？
一個也沒有
1-2個
3-5個
6個或6個以上
24. 近一年來您的居住情況是？
遠離家人，且獨居一室
住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起
和同學(xué)、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
25. 您與鄰居的關(guān)系如何？
相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些鄰居都很關(guān)心您
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
26. 您與同事的關(guān)系如何？
相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些同事很關(guān)心您
大多數(shù)同事都很關(guān)心您
27. 從家庭成員得到的支持和照顧
無
極少
一般
全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
28. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源是否有？
無來源
有來源
29. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有哪些？
妻子（丈夫）或戀人
父母親
朋友
同事
直接領(lǐng)導(dǎo)
黨團工會等官方或半官方組織
宗教、社會社團等非官方組織
其他
30. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源是否有？
無任何來源
有來源
31. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有哪些？
妻子（丈夫）或戀人
父母親
朋友
同事
直接領(lǐng)導(dǎo)
黨團工會等官方或半官方組織
宗教、社會社團等非官方組織
其他
32. 您遇到煩惱的傾訴方式是？
從不向任何人傾訴
只向關(guān)系極為密切的1-2個人訴述
如果朋友主動詢問您會說出來
主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解
33. 您遇到煩惱時的求助方式是？
只靠自己，不接受別人幫忙
很少請求別人幫助
有時請求別人幫助
有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援
34. 對于團體（如黨組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您的參與情況是？
從不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
主動參加并積極活動
體育鍛煉等級量表(PARS-3)
35. 您進行體育鍛煉的強度怎樣
輕微運動(如散步、做廣播操、伸展四肢等)
小強度的不太緊張的運動(如消遣娛樂性的打排球、乒乓球、慢跑、打太極拳等)
中等強度的較激烈持久運動(如騎自行車、跑步等)
呼吸急促，出汗很多的大強度的，但并不持久的運動(如打羽毛球、排球、籃球等)
呼吸急促，出汗很多的大強度的持久的運動(如賽跑、成套健美操、游泳等)
36. 您在進行上述強度體育活動時，一次多少分鐘
10 分鐘以下
11-20 分鐘
21-30 分鐘
31-59 分鐘
60 分鐘以上
37. 您進行上述體育活動的次數(shù)
一個月一次以下
一個月2-3 次
每周 1-2 次
每周 3-5 次
大約每天 1 次
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