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匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量(PSQI)表（對照組）

科室名稱

小兒骨科、正骨二科矯形骨科髖關(guān)節(jié)二科

您的床號

您的姓名

4. 1.近1個月，晚上上床睡覺時間通常在：___：___

2.近1個月，從上床到入睡通常需要多少分鐘

≤15分鐘16~30分鐘31~60分鐘≥60分鐘

6. 3.近1個月，通常早上：___：___起床

4.近1個月，每夜通常實際睡眠小時（不等于臥床時間）

5.近1個月，因入睡困難（30min內(nèi)不能入睡）影響睡眠而煩惱

無<1次/周1~2次/周≥3次/周

6..近1個月，因夜間易醒或早醒影響睡眠而煩惱

無<1次/周1~2次/周≥3次/周

7.近1個月，因夜間去廁所影響睡眠而煩惱

無<1次/周1~2次/周≥3次/周

8.近1個月，因呼吸不暢影響睡眠而煩惱

無<1次/周1~2次/周≥3次/周

9.近1個月，因咳嗽或鼾聲高影響睡眠而煩惱

無<1次/周1~2次/周≥3次/周

10.近1個月，因感覺冷影響睡眠而煩惱

無<1次/周1~2次/周≥3次/周

11.近1個月，因感覺熱影響睡眠而煩惱

無＜1次/周1～2次/周≥3次/周

12.近1個月，因做噩夢影響睡眠而煩惱

無<1次/周1~2次/周≥3次/周

13.近1個月，因疼痛不適影響睡眠而煩惱

無＜1次/周1~2次/周≥3次/周

14.近一個月，其它影響睡眠的事情

無＜1次/周1~2次/周≥3次/周其他原因，如有請說明

近一個月，其他影響睡眠的原因

15.近1個月，總的來說，您認為您的睡眠質(zhì)量:

很好較好較差很差

16.近1個月，您用藥物催眠的情況:

無<1次/周1~2次/周≥3次/周

17.近1個月，您常感到困倦嗎?

無<1次/周1~2次/周≥3次/周

18.近1個月您做事情的精力不足嗎?

沒有偶爾有有時有經(jīng)常有

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