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一般資料調(diào)查表

一、社會(huì)人口學(xué)特征
1. 1.年齡：______ 歲
2. 2.性別：
3. 3.文化程度：
4. 4.婚姻狀況：
5. 5.現(xiàn)居住地：
6. 6.經(jīng)濟(jì)來源： ① 退休金 ② 子女贍養(yǎng) ③ 政府補(bǔ)助 ④ 其他______
7. 7.個(gè)人月收入（含所有來源）：
二、與患者（癌癥子女）相關(guān)信息
8. 1.您與患者的關(guān)系：
9. 2.患者年齡：______ 歲
10. 3.患者性別：
11. 4.患者是否獨(dú)生子女：
12. 5.患者癌癥類型：______
13. 6.患者治療階段：
三、照顧相關(guān)情況
14. 1.您每日照顧患者的平均時(shí)長：______ 小時(shí)
15. 2.您已照顧患者的時(shí)間：______ 個(gè)月
16. 3.除您之外，是否有其他主要照顧者：
17. 4.您是否患有慢性病（如高血壓、糖尿病等）： 
① 無 ___
② 有，請(qǐng)注明（____）
18. 5.您自評(píng)當(dāng)前健康狀況：
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