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惠新里社區(qū)調(diào)研問(wèn)卷
1. 您的年齡
60-69
70-79
80-89
90+
2. 居住情況
與子女同住
獨(dú)居
空巢
與配偶同住
3. 健康狀況
健康
慢?。ǜ哐獕?糖尿病等）
半失能
失能
4. 自理能力
完全自理
需部分幫助
需全護(hù)理
5. 數(shù)字能力
不會(huì)用智能手機(jī)
只會(huì)打電話(huà)
會(huì)用微信
會(huì)用小程序/App
6. 是否住在央產(chǎn)房樓棟
是
否
7. 近一年是否發(fā)生過(guò)跌倒/滑倒
是
否
8. 夜間如廁是否擔(dān)心摔倒
非常擔(dān)心
有點(diǎn)擔(dān)心
不擔(dān)心
9. 家中是否有人定時(shí)查看您的狀態(tài)
每天
每周
每月
很少/沒(méi)有
10. 突發(fā)不適時(shí)，您通常如何求助
打電話(huà)給子女
打社區(qū)電話(huà)
喊鄰居
不知道怎么辦
11. 您是否愿意佩戴智能手環(huán)
非常愿意
可以試試
不愿意（原因:）
12. 您是否接受家中安裝毫米波雷達(dá)（無(wú)攝像頭、護(hù)隱私）
接受
不接受（原因:）
13. 您最需要的服務(wù)（可多選）
助餐
助潔
助醫(yī)/陪診
維修
代購(gòu)
政策代辦
其他
14. 目前獲取服務(wù)的渠道
社區(qū)
子女
自己找
沒(méi)有渠道
15. 服務(wù)響應(yīng)速度
很快
一般
慢
非常慢
16. 您更習(xí)慣用哪種方式提需求
說(shuō)話(huà)（語(yǔ)音）
按鍵
打電話(huà)
找人代報(bào)
17. 對(duì)服務(wù)是否滿(mǎn)意
滿(mǎn)意
一般
不滿(mǎn)意（問(wèn)題:）
18. 遇到樓道燈壞、扶手松、坡道滑等問(wèn)題，您會(huì)
反映
不反映（怕麻煩/沒(méi)用）
19. 反映后解決速度
當(dāng)天
1-3天
一周以上
沒(méi)解決
20. 是否知道 “門(mén)樓院社” 四級(jí)負(fù)責(zé)人員
非常清楚
知道一點(diǎn)
完全不知道
21. 社區(qū)上門(mén)關(guān)懷頻率
每周
每月
很少
從沒(méi)有
22. 您希望社區(qū)主動(dòng)關(guān)懷嗎
非常希望
無(wú)所謂
不希望
23. 您能接受的智能設(shè)備
手環(huán)
語(yǔ)音音箱
雷達(dá)
都不接受
24. 擔(dān)心智能設(shè)備的問(wèn)題
不會(huì)用
泄露隱私
耗電/麻煩
不相信
25. 是否愿意讓家屬遠(yuǎn)程查看健康/安全狀態(tài)
愿意
不愿意
您認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老最大問(wèn)題是
您最希望改善的是
關(guān)閉
更多問(wèn)卷
復(fù)制此問(wèn)卷