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石河子市老年人屏幕時(shí)間/體力活動(dòng)對認(rèn)知功能的影響調(diào)查問卷[復(fù)制]
一、知情同意書
尊敬的老年朋友：您好！我們是石河子大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的調(diào)查員，正在開展社區(qū)老年人生活習(xí)慣與認(rèn)知功能的現(xiàn)況調(diào)查。本次調(diào)查僅用于課程學(xué)習(xí)與科學(xué)研究，所有信息嚴(yán)格保密，不泄露個(gè)人隱私。您可自愿參加，也可隨時(shí)退出，不會對您造成任何不良影響。請按真實(shí)情況填寫如下問卷題目，感謝您的支持與配合！
第一部分:基本信息
1. 您的年齡:
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80歲及以上
2. 您的性別:
A. 男
B. 女
3. 您的民族:
A. 漢族
B. 少數(shù)民族（請注明:）
4. 您的文化程度:
A. 未受過正式教育
B. 小學(xué)
C. 初中
D. 高中/中專/技校
E. 大專及以上
5. 您目前的婚姻狀況:
A. 已婚（配偶健在）
B. 喪偶
C. 離異
D. 未婚
6. 您目前的居住方式:
A. 獨(dú)居
B. 僅與配偶同住
C. 與子女同住
D. 與子女及孫輩同住
E. 養(yǎng)老院/老年公寓
7. 您目前的月收入情況（包括退休金、子女贍養(yǎng)費(fèi)、政府補(bǔ)貼等）:
A. 1000元以下
B. 1000-1999元
C. 2000-2999元
D. 3000-3999元
E. 4000元及以上
8. 您的經(jīng)濟(jì)來源主要依靠（可多選）:
A. 離退休養(yǎng)老金
B. 子女/親屬供給
C. 政府/社會救助（低保等）
D. 個(gè)人儲蓄/理財(cái)
E. 仍在工作獲得收入
第二部分:健康狀況與醫(yī)療
9. 總體來說，您認(rèn)為您的身體狀況:
A. 非常好
B. 較好
C. 一般
D. 較差
E. 非常差
10. 您的既往病史（經(jīng)醫(yī)生確診過的慢性病或重大疾病，可多選）:
A. 高血壓
B. 糖尿病
C. 心臟病（冠心病、心衰等）
D. 腦血管疾病（中風(fēng)、腦梗等）
E. 關(guān)節(jié)炎/風(fēng)濕病
F. 骨質(zhì)疏松
G. 阿爾茨海默癥（老年癡呆）/認(rèn)知障礙
H. 惡性腫瘤
I. 無慢性病
J. 其他:
11. 您的日常生活自理能力（如吃飯、穿衣、洗澡、上廁所）:
A. 完全自理，不需要幫助
B. 部分需要他人幫助（如洗澡、走路）
C. 完全依賴他人照顧
第三部分:屏幕使用時(shí)間
第三部分：屏幕使用時(shí)間
12. 您平時(shí)使用智能手機(jī)嗎?
A. 從不使用
B. 偶爾使用
C. 經(jīng)常使用
13. 您使用智能手機(jī)主要用途（可多選）
1 打電話、微信語音/視頻
2 看新聞、資訊、學(xué)習(xí)
3 看短視頻、電視劇、電影
4 網(wǎng)購、游戲
14. 平均每天，您使用手機(jī)的總時(shí)長大約為:
A. 少于1小時(shí)
B. 1-2小時(shí)
C. 2-3小時(shí)
D. 3-4小時(shí)
E. 4小時(shí)及以上
15. 平均每天，您觀看電視（包括看電視節(jié)目、網(wǎng)絡(luò)視頻等）的總時(shí)長大約為:
A. 少于1小時(shí)
B. 1-2小時(shí)
C. 2-3小時(shí)
D. 3-4小時(shí)
E. 4小時(shí)及以上
F.不看
16.日均總屏幕時(shí)間（手機(jī)+電視）：______小時(shí)
第四部分:體力活動(dòng)
17.您平常是否進(jìn)行體力活動(dòng)
是
否
18.您平時(shí)進(jìn)行體力活動(dòng)的類型
散步（包括出門買菜逛超市等）
廣場舞
騎自行車
健身器材
其他：請?jiān)敿?xì)說明
19.每周進(jìn)行以上運(yùn)動(dòng)的天數(shù)
1 幾乎不運(yùn)動(dòng)
1～2天
3～5天
6～7天
20.平均每天體力活動(dòng)時(shí)長：______小時(shí)
21.每次運(yùn)動(dòng)時(shí)長
＜30分鐘
30～60分鐘
61～90分鐘
＞90分鐘
22.主要運(yùn)動(dòng)場所
小區(qū)內(nèi)
公園/廣場步道
家中
社區(qū)活動(dòng)室
其他：請?jiān)敿?xì)說明
23.量表得分
關(guān)閉
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