均安社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心養(yǎng)老服務需求調(diào)研問卷

尊敬的長者：

為進一步提升均安社區(qū)的養(yǎng)老服務質(zhì)量，更好地滿足您的養(yǎng)老需求，現(xiàn)開展本次調(diào)研。您的意見對我們至關重要，請根據(jù)實際情況填寫，以便我們?yōu)殚L者們提供更加貼心、多元化的有償助老服務。本次調(diào)查采用不記名方式進行，您所填寫的信息僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴格保密，請放心作答。感謝您的大力支持與配合!

均安社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心

2026年4月20日

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡階段

60-69歲70-79歲80歲以上

3. 您目前所居住的片區(qū)是：

新安小組南安小組華安小組（教師樓以北以及各小區(qū)）

4. 您的居住狀況（可多選）

獨居與配偶居住與子女居住與父母居住與兄弟姐妹居住與其他親屬居住與非親屬關系的人居住養(yǎng)老機構其他

您的身體狀況（可多選）

無慢性疾病患有高血壓患有糖尿病患有心臟病患有呼吸系統(tǒng)疾病其他

6. 您的主要經(jīng)濟來源（可多選）

退休金/養(yǎng)老金子女補貼親友贊助國家惠普型補貼個人儲蓄其他補貼

請根據(jù)您的需求，對以下養(yǎng)老服務類型進行排序（請按需求程度排序，序號為1至8；1為最需要，依次遞減）

（1）老年人能力評估服務（2）生活照料服務（上門一對一專門陪護服務）（3）生活照料服務（上門一對多陪護服務）（4）生活照料服務（助潔、助浴等）（5）醫(yī)療保健服務（助醫(yī)、陪診等）（6）精神娛樂服務（關愛探訪、文娛活動等）（7）安全保障（居家適老化改造、緊急協(xié)助等）（8）其他服務（代辦繳費，外出陪同等）

8. 您是否有老年人能力評估服務需求

是否

9. 您是否有聘用養(yǎng)老護理員(全職或兼職為老年人提供專業(yè)養(yǎng)老服務)需求

是否

10. 關于上門服務，您最需要（可多選）

上門擦?。▽夏耆诉M行局部或全身擦浴）上門淋?。ㄊ褂脤I(yè)設備為老年人進行淋?。?/label>助餐服務（訂餐，上門做飯，不包含配菜）助行服務（陪同散步，上下樓，陪同活動）居家整理（床上用品更換，衣物清洗，清理雜物，臥室去沉處理）其他

11. 關于助潔服務，您最需要（可多選）

手部清潔護理足部清潔護理頭面清潔口腔清潔洗頭理發(fā)二便清潔會陰清潔整理臥床清潔居室洗滌服務協(xié)助更衣其他無需求

12. 關于助醫(yī)服務，您最需要（可多選）

社區(qū)醫(yī)療保健、養(yǎng)生知識宣傳健康講座代辦取藥、送藥上門隨同老年人看病服務社區(qū)康復理療點（測血壓、協(xié)助慢性病或愈后康復）定期健康檢查就醫(yī)預約掛號康復評估和計劃制定康復訓練指導肢體訓練語言訓練認知能力訓練康復輔具租賃藥物喂服其他

13. 關于精神娛樂服務，您最需要（可多選）

定期探訪心理慰藉休閑娛樂活動身體鍛煉老年人學習培訓志愿活動其他無需求

14. 您希望社區(qū)為長者組織那些問題活動（可多選）

健身操/太極拳/舞蹈等鍛煉類書法/繪畫/象棋/聲樂等興趣類讀書分享/健康講座/應急救護等學習類節(jié)日聯(lián)歡/集體生日/志愿者團建等社交類短途旅游/參觀其他無需求

15. 關于安全保障板塊，您最需要（可多選）

居家適老化改造應急維修（家電，家具等）法律援助其他無需求

16. 關于居家適老化改造，您最需要（可多選）

平安鐘（SOS緊急呼叫鈴）防滑處理（如防滑地膠，防滑地墊，防滑地磚等）高差坡道處理門檻移除房門拓寬下壓式門把手改造安裝床邊護欄安裝可移動床邊扶手配置護理床配置防壓瘡（如防壓瘡坐墊、防壓瘡靠墊、防壓瘡床墊等）安裝扶手（如一字形扶手、U形扶手、L形扶手、助力扶手等）配置淋浴椅電源插座及開關改造WIFI路由器緊急呼叫器煙霧報警器溢水報警器門磁感應器手杖(如單腳手杖、三腳手杖、四腳手杖、凳拐等)助行器燈源改造(如安裝自動感應燈等)安裝防撞護角/防撞條、提示標識無線網(wǎng)卡生命體征監(jiān)測設備-智能腕表智能監(jiān)控攝像頭紅外探測器（紅米波雷達防跌倒感應系統(tǒng)）輪椅其他無需求

17. 關于其他服務板塊，您最需要(可多選)

室內(nèi)位移器買菜購物室外助行其他無需求

18. 您希望養(yǎng)老服務提供的時間是

固定時間(如工作日白天)靈活時間(根據(jù)實際需求安排)24小時服務其他

19. 您可接受的服務距離是

步行5分鐘內(nèi)步行10-15分鐘內(nèi)車程10分鐘內(nèi)車程20分鐘內(nèi)其他

20.

您對當前均安社區(qū)已提供的養(yǎng)老服務的滿意度是(1-5分，5分為非常滿意)

1份2分3分4份5分

21. 您認為當前均安社區(qū)養(yǎng)老服務最需要改進的方面是(可多選)

增加服務項目提高服務質(zhì)量完善服務設施增設服務站點優(yōu)化服務流程靈活調(diào)動服務時間其他無需求

22.

.除上述服務外，您認為均安社區(qū)還需要提供哪些養(yǎng)老服務?

23. 您對均安社區(qū)養(yǎng)老服務建設有哪些其他具體建議?

24. 今年國家政策推行長者消費券計劃，如果經(jīng)過專業(yè)評估機構評估滿60歲及以上長者符合中度以上失能，并向上級行政部門申請辦理審批，符合條件的長者每月可以享受國家相關養(yǎng)老補貼（消費券），請問您是否有意向辦理這樣的消費券？

是否

25. 長者姓名

26. 長者聯(lián)系電話

27. 長者聯(lián)系地址

28. 長者家屬姓名

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