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慢病前期自我篩查(問卷調(diào)查)

說明：本問卷用于企業(yè)職工慢病前期（高血壓、高血糖、高血脂、肥胖等）初步篩查，重點(diǎn)結(jié)合科學(xué)體重管理方向，精準(zhǔn)識(shí)別體重相關(guān)的慢病前期高危人群，數(shù)據(jù)僅用于健康管理分析，我們將嚴(yán)格保密個(gè)人信息，請(qǐng)根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫。

1.您的性別:
2.您的年齡:
3.您的身高（cm）:
4.您的體重（kg）:
5.您近1年體重變化情況（無刻意減重/增重）:
6.您是否了解“BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）”及自身BMI范圍:
7.您的腰圍是(cm)：
8.您的臀圍是(cm)：
9.您日常飲食中，主食（米飯、面條等）的攝入情況:
10.您每日烹調(diào)用油攝入量大概是:
11.您每日食鹽攝入量大概是:
12.您每月吃油炸食品（炸雞、炸串等）的頻率:
13.您每月吃重慶火鍋、江湖菜（重油重鹽款）的頻率:
14.您每日新鮮蔬菜攝入量大概是:
15.您每日新鮮水果攝入量大概是:
16.您每周飲用含糖飲料（奶茶、可樂、冰紅茶、雪碧等）的數(shù)量:
17.您每周飲酒的頻率:
18.您是否有吸煙習(xí)慣（含偶爾吸煙）:
19.您每周運(yùn)動(dòng)的頻率:
20.您每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)長(zhǎng)大概是:
21.您主要的運(yùn)動(dòng)類型是:
22.您每日睡眠時(shí)間大概是:
23.您是否經(jīng)常熬夜（23點(diǎn)后入睡）:
24.您近3個(gè)月是否經(jīng)常感到頭暈、乏力、嗜睡:
25.您近3個(gè)月是否經(jīng)常感到口干、多飲、多尿:
26.您直系親屬（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有肥胖、高血壓、糖尿病等病史:
27.您近1年是否檢測(cè)過血壓、血糖、血脂:
28.您是否嘗試過體重管理（減重/增重）:
29.您進(jìn)行體重管理的主要方式是:
30.您是否愛吃甜食、嗜糖、或者愛吃高糖水果？
31.饑餓后反應(yīng)大，一餓就頭暈或者是心慌，或者是感受到胸悶，又或者機(jī)器乏力
32.經(jīng)常容易口渴、口干
33.尿頻，經(jīng)常有夜尿
34.特別易胖，喝涼水都胖
35.主食依賴，不吃主食覺得吃不飽，就沒勁兒
36.皮膚瘙癢，摳破后不易好
37.頭暈、頭痛
38.是否耳鳴
39.睡眠淺、多夢(mèng)
40.視力模糊
41.容易手腳發(fā)麻
42.中午/下午極易犯困
43.腎氣不足的12大體質(zhì)表現(xiàn)(可多選)
44.氣滯血瘀的10大體質(zhì)表現(xiàn)，有請(qǐng)選擇(可多選)
45.您是否了解“體重超標(biāo)會(huì)增加慢病風(fēng)險(xiǎn)”?
46.您是否愿意接受個(gè)性化的慢病前期干預(yù)及科學(xué)體重管理指導(dǎo):
47. 填寫人簽字:____________________ 聯(lián)系電話:____________________
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