您的孩子目前的身高是（cm）：

此次為孩子第幾次注射度普利尤單抗？

您的孩子本次治療注射了幾支度普利尤單抗

您的孩子目前皮膚搔抓嚴(yán)重程度

您的孩子目前皮膚紅斑嚴(yán)重程度

您的孩子目前皮膚丘疹或水腫嚴(yán)重程度

您的孩子目前皮膚皮疹滲出/結(jié)痂嚴(yán)重程度

您的孩子目前皮膚抓痕嚴(yán)重程度

您的孩子目前皮膚皸裂（皮膚干裂、表面有小裂縫）嚴(yán)重程度

您的孩子目前皮膚苔蘚樣變（局部皮膚增厚、變硬、表面粗糙，類似苔蘚樣的外觀）體征嚴(yán)重程度

在過去1周內(nèi)，您的孩子因皮膚不適導(dǎo)致“哭鬧與煩躁”的發(fā)生情況  

因皮膚問題（如疼痛、灼熱感）表現(xiàn)出哭鬧或煩躁

在過去1周內(nèi)，您的孩子因皮膚問題導(dǎo)致“日常活動(dòng)限制”的發(fā)生情況

（因皮膚問題限制孩子參與游戲、運(yùn)動(dòng)或?qū)W習(xí)）

在過去1周內(nèi)，您的孩子“學(xué)校/托育適應(yīng)”受到影響的發(fā)生情況

（孩子因皮膚問題不愿去學(xué)?；蛲袃核?/span>

在過去1周內(nèi)，您的孩子“皮膚滲液或感染”的發(fā)生情況

（孩子皮膚出現(xiàn)滲液、結(jié)痂或感染跡象）

在過去1周內(nèi)，因皮膚問題導(dǎo)致您的孩子“穿衣或換尿布困難”的發(fā)生情況 

（因皮膚紅腫或破損，給孩子穿衣或換尿布時(shí)遇到困難）

在過去1周內(nèi)，您的孩子“藥物使用困擾 ”的發(fā)生情況

（給孩子涂抹藥膏或使用其他治療措施時(shí)，孩子抗拒或哭鬧）

在過去1周內(nèi)，您的孩子“日常護(hù)理時(shí)間超過1小時(shí)”的發(fā)生情況

每天需花費(fèi)超過1小時(shí)護(hù)理孩子皮膚（如涂藥、濕敷）

在過去1周內(nèi)，您需要“花費(fèi)大量時(shí)間護(hù)理孩子的皮膚或帶孩子就醫(yī)”的發(fā)生情況

在過去1周內(nèi)，因孩子的皮膚問題導(dǎo)致“治療費(fèi)用（如藥膏、保濕劑、就醫(yī)）對(duì)家庭造成經(jīng)濟(jì)壓力”的發(fā)生情況

在過去1周內(nèi)，因孩子的皮膚問題導(dǎo)致“家庭活動(dòng)受到影響 ”的發(fā)生情況

  孩子的皮膚問題影響了家庭日?；顒?dòng)（如外出、訪友）

在過去1周內(nèi)，您認(rèn)為孩子的皮膚問題對(duì)您生活質(zhì)量的整體影響程度