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幼兒園防溺水安全排查家長問卷調(diào)查表
尊敬的家長:
您好！為切實(shí)做好幼兒防溺水安全工作，精準(zhǔn)掌握幼兒家庭及周邊安全情況，保障幼兒生命安全，請(qǐng)您如實(shí)填寫以下信息。感謝您的配合！
一、幼兒基本信息
1. 1.幼兒姓名:________________________
2.性別:
男
女
3. 3.出生日期:______年____月____日
幼兒身份證號(hào)碼
5. 4.所在班級(jí):________________________
二、家庭監(jiān)護(hù)信息
6. 1.家庭常住詳細(xì)住址（精確到門牌號(hào)）:________________________________________
7. 2.父親姓名及聯(lián)系電話:________________________ 電話:________________________
8. 3.母親姓名及聯(lián)系電話:________________________ 電話:________________________
4.主要監(jiān)護(hù)人:
父親
母親
祖父母 / 外祖父母
其他
10. 5.監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話:________________________
6.家庭類型（可多選）:
雙親家庭
單親家庭
留守兒童
外來務(wù)工子女
困境兒童
三、周邊水域安全排查
1.家附近是否有河塘、水庫、水渠等危險(xiǎn)水域:
有
無
13. 2.若有，危險(xiǎn)水域名稱及具體位置:________________________________________
14. 3.危險(xiǎn)水域距家距離約:______米（無危險(xiǎn)水域，可填“無”）
4.幼兒上下學(xué)途中是否經(jīng)過危險(xiǎn)水域:
是
否
5.幼兒是否曾有玩水、私自靠近危險(xiǎn)水域行為:
是
否
四、重點(diǎn)人群分類（可多選）
留守兒童（父母雙方外出務(wù)工）
單親家庭兒童
外來務(wù)工人員子女
困境兒童（含事實(shí)無人撫養(yǎng)）
殘疾兒童（智力 / 身體障礙）
家住危險(xiǎn)水域附近（≤200 米）
家中無成年人有效監(jiān)護(hù)（祖輩年老體弱等）
有玩水 / 野泳行為記錄
無以上情況
五、防溺水教育與監(jiān)護(hù)承諾
1.您是否知曉防溺水 “六不準(zhǔn)” 等安全知識(shí):
是
否
2.您是否會(huì)對(duì)幼兒進(jìn)行日常防溺水安全教育:
是
否
3.離園后您是否能全程有效監(jiān)護(hù)幼兒:
是
否
21. 4.您對(duì)幼兒園防溺水工作的建議:________________________________________
22. 5.本人承諾:以上填寫內(nèi)容真實(shí)有效，將切實(shí)履行監(jiān)護(hù)人責(zé)任，做好幼兒防溺水監(jiān)護(hù)工作。
家長簽字:________________________
填寫日期:______年____月____日
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