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共筑健康童年：學(xué)生生活習(xí)慣小調(diào)查
1.孩子年齡: 歲，保留到整數(shù)
2.孩子性別:
*男生
*女生
3.父母年齡段:父母可分別選
*20-25
*25-30
*30-35
*35-40
*40-45
*45-50
*50-55
*55-60
4.家族病史:可多選
*高血壓
*糖尿病
*痛風(fēng)
*冠心病
*腦卒中
無(wú)特殊疾病
5. 孩子每周有幾天能吃到您親手準(zhǔn)備的豐盛早餐?
6-7天
4-5天
1-3天
幾乎不吃
6.孩子晚餐通常在幾點(diǎn)
晚上5-6點(diǎn)
晚上6-7點(diǎn)
晚上7-8點(diǎn)
晚上8-9點(diǎn)
晚上9點(diǎn)以后
7.孩子通常晚餐后或睡前吃宵夜嗎？
是
否
8. 孩子平均每周喝含糖飲料（如可樂(lè)、果汁飲料、奶茶等）的頻率是?
少于1次
1-3次
4-6次
幾乎每天都喝
9. 孩子每周吃油炸食品（如炸雞、薯?xiàng)l、油條等）或肥肉（如紅燒肉、豬肘子等）的情況是?
少于1次
1-3次
4-6次
幾乎每天都吃
10. 孩子每天能吃到的新鮮蔬菜和水果種類豐富嗎?（例如，蔬菜顏色多樣，水果不重樣）
非常豐富，種類很多
比較豐富，有2-3種
種類一般，只有1-2種
比較單一，很少吃
11. 孩子平時(shí)吃飯的速度大概是?
細(xì)嚼慢咽，不慌不忙
速度適中
吃得比較快
狼吞虎咽，非?？?/label>
12. 除了三餐，孩子吃零食的頻率是?
基本不吃零食
每天吃1次健康零食（如水果、酸奶、堅(jiān)果）
每天吃1次高熱量零食（如薯片、糖果、糕點(diǎn)）
每天吃多次零食，種類不限
13. 除去體育課，孩子平均每天進(jìn)行中等及以上強(qiáng)度身體活動(dòng)（如跑步、打球、跳繩，感到呼吸加快、心跳加速）的時(shí)間大約是?
1小時(shí)以上
30-60分鐘
少于30分鐘
幾乎沒(méi)有
14. 孩子周末或節(jié)假日進(jìn)行戶外活動(dòng)或體育鍛煉的頻率是?
幾乎每天都進(jìn)行
每周3-5次
每周1-2次
很少或幾乎不進(jìn)行
15. 孩子平時(shí)喜歡并經(jīng)常參與的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有?（可多選）
跑步
球類運(yùn)動(dòng)（籃球、足球、羽毛球等）
游泳
騎自行車
其他（請(qǐng)注明）:
基本沒(méi)有固定的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目
16. 孩子平均每天用于看電視、玩手機(jī)/平板等電子屏幕的娛樂(lè)時(shí)間（不包括線上學(xué)習(xí)）大約是?
少于1小時(shí)
1-2小時(shí)
2-3小時(shí)
超過(guò)3小時(shí)
17. 孩子在學(xué)習(xí)或?qū)懽鳂I(yè)時(shí)，是否會(huì)每隔45分鐘左右起身活動(dòng)一下?
總是會(huì)
經(jīng)常會(huì)
偶爾會(huì)
幾乎不會(huì)
18. 孩子平時(shí)（上學(xué)日）晚上通常幾點(diǎn)睡覺?
21:00前
21:00
22:00
23:00
23:00以后
19. 孩子平均每天的總睡眠時(shí)間（包括午休）大約是?
10小時(shí)及以上
9-10小時(shí)
8-9小時(shí)
少于8小時(shí)
20. 當(dāng)孩子感到不開心或有壓力時(shí)，是否會(huì)通過(guò)吃東西來(lái)緩解情緒?
從不會(huì)
偶爾會(huì)
經(jīng)常會(huì)
總是會(huì)
21. 您認(rèn)為孩子目前的學(xué)業(yè)壓力大嗎?
壓力很小
壓力適中
壓力比較大
壓力非常大
22. 您會(huì)定期（如每月）為孩子測(cè)量身高和體重，并關(guān)注其變化嗎?
會(huì)，并且有記錄
會(huì)，但沒(méi)有記錄
偶爾會(huì)
基本不會(huì)
23. 您和家人會(huì)主動(dòng)限制孩子看電視、玩手機(jī)的屏幕時(shí)間嗎?
會(huì)，并且有明確的規(guī)定
會(huì)，但執(zhí)行不嚴(yán)格
偶爾提醒
基本不限制
24. 您和家人會(huì)經(jīng)常陪伴孩子一起進(jìn)行體育鍛煉或戶外活動(dòng)嗎?
經(jīng)常，每周至少2次
偶爾，每周1次左右
很少，每月1-2次
幾乎不
25. 您認(rèn)為自己在為孩子樹立健康生活方式（如均衡飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)）的榜樣方面做得如何?
非常好，是孩子的榜樣
比較好，基本能做到
一般，有待提高
不太好，需要努力
26. 您最希望學(xué)校在哪方面加強(qiáng)，以幫助孩子養(yǎng)成更健康的生活習(xí)慣?（可多選）
增加體育課時(shí)和課外活動(dòng)時(shí)間
提供更營(yíng)養(yǎng)均衡的校餐
開設(shè)健康教育課程或講座
組織更多趣味性的親子體育活動(dòng)
加強(qiáng)對(duì)孩子體重和身高的定期監(jiān)測(cè)與反饋
其他（請(qǐng)注明）:
學(xué)生姓名
學(xué)校
年級(jí)
班級(jí)
身高 單位：厘米，cm
體重 單位：公斤，kg
體塊指數(shù)BMI
中醫(yī)體質(zhì)類型，依據(jù)
市場(chǎng)監(jiān)管總局（國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)委）批準(zhǔn)發(fā)布《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》（GB/T 46939—2025）推薦性國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)
平和質(zhì)
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陽(yáng)虛質(zhì)
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