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健康調(diào)查簡表（SF-36量表）

下面的問題是詢問您對自己健康狀況的看法、您的感覺如何以及您進(jìn)行日?；顒?dòng)的能力如何。如果您沒有把握如何選擇，盡量做一個(gè)最好的答案。
總體健康狀況
1. 總體來講，您的健康狀況是
2. 跟一年以前比您覺得自己的健康狀況是
健康和日?；顒?dòng)（軀體功能）
說明：以下這些問題都和日常活動(dòng)有關(guān)，請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有限制，程度如何？
3. 健康狀況對日常活動(dòng)的限制程度
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫無限制
重體力活動(dòng)，如跑步舉重、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等
適度的活動(dòng)，如移動(dòng)一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等
手提日用品，如買菜、購物等
上幾層樓梯
上一層樓梯
彎腰、曲膝、下蹲
步行1500米以上的路程
步行1000米的路程
步行100米的路程
自己洗澡、穿衣
軀體健康對日?；顒?dòng)的影響
說明：在過去4個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有無因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？（每項(xiàng)選“是”或“否”）
4. 軀體健康對日?；顒?dòng)的影響情況
  • 是
  • 否
減少了工作或其他活動(dòng)時(shí)間
本來想要做的事情只能完成一部分
想要干的工作或活動(dòng)種類受到限制
完成工作或其他活動(dòng)困難增多（比如想要額外的努力）
情緒對日?；顒?dòng)的影響
說明：在過去的四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有無因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或憂郁）而出現(xiàn)以下這些情況（每項(xiàng)選“是”或“否”）
5. 情緒對日?；顒?dòng)的影響情況
  • 是
  • 否
減少了工作或活動(dòng)時(shí)間
本來想做的事情只能完成一部分
干事情不如平時(shí)仔細(xì)
社會(huì)功能
6. 在過去4個(gè)星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您和家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往
7. 在過去4周里，您的身體健康或情緒問題，對您參加社交活動(dòng)（如走親訪友等）造成了多大程度的阻礙
軀體疼痛
8. 在過去4星期里，您有身體疼痛嗎
9. 在過去的4個(gè)星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎
精力與情感職能（您的感覺）
說明：以下這些問題是關(guān)于過去一個(gè)月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的？
10. 過去一個(gè)月的感覺狀況
  • 所有時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 比較多時(shí)間
  • 一部分時(shí)間
  • 小部分時(shí)間
  • 沒有這種感覺
您覺得生活充實(shí)嗎
您是一個(gè)精神緊張的人
您的情緒非常不好，什么事都不能使你高興起來
您的心里很平靜嗎
您做事情精力充沛嗎
您的情緒低落嗎
您覺得精疲力盡嗎
您是個(gè)快樂的人嗎
您感覺疲勞嗎
總體健康自評
說明：請看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況？
11. 總體健康自評情況
  • 完全正確
  • 基本正確
  • 不確定
  • 基本錯(cuò)誤
  • 完全錯(cuò)誤
我好像比別人更容易生病
我想跟周圍人一樣健康
我認(rèn)為我的健康狀況在變壞
我的健康狀況非常好
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