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豐北橋門診部口腔科開診醫(yī)療需求

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 您的年齡段：

18~2526~3031~4041~5051~6060以上

4. 身份類別:

軍人文職軍人家屬醫(yī)保人員

5. 工作單位:

選項(xiàng)1選項(xiàng)2

6. 日常就診便利程度:

方便、準(zhǔn)時(shí)一般比較不方便

7. 自我口腔健康評(píng)價(jià):

較好一般較差

8. 近一年是否出現(xiàn)以下口腔不適:

無牙齦出血口臭牙齒松動(dòng)牙痛其他

9. 口腔存在的問題:

牙石色素沉著齲齒（蛀牙）牙周病牙齒敏感其他

10. 是否在軍隊(duì)或者地方醫(yī)院接受過口腔治療:

經(jīng)常牙齒治療常規(guī)牙齒保健從未

11. 最需要的口腔治療項(xiàng)目:

洗牙（潔治）補(bǔ)牙根管治療（殺神經(jīng)）拔牙兒童口腔牙齒美白鑲牙

12. 其他建議或需求:

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