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VMC基礎(chǔ)問卷
一、個人信息
1.姓名
2. 2. 民族__________________
3.聯(lián)系方式
4.性別
男
女
5.長期居住地
城市
農(nóng)村
6.文化程度
初中及以下
高中
大學/大專
研究生及以上
7.婚姻狀況
未婚
已婚
離異
喪偶
不詳
二、疾病史
1.1是否患有冠心病?
是
否
不詳
1.2紐約心功能評分NYHA分級
I級可正常爬樓梯、慢跑無胸悶氣短，
II級快走、爬3樓無胸悶氣短
III級慢走即出現(xiàn)胸悶氣短
IV休息時也有胸悶氣短
1.3是否有心肌梗死史?
是
否
不詳
1.4是否有心絞痛病史?
是
否
不詳
1.5既往診斷是否提示心衰?
是
否
不詳
1.6是否進行了冠狀動脈造影?
是
否
不詳
1.7是否接收過以下治療?
溶栓治療
冠脈搭橋術(shù)
介入治療
藥物治療
其他治療
都沒有
1.8既往心電圖或心臟超聲是否提示左心室肥厚?
是
否
不詳
1.9是否患有瓣膜退行性疾病?
是
否
不詳
1.10是否確診過心房顫動?
是
否
不詳
1.11是否有暈厥病史?
是
否
不詳
1.12是否進行了冠狀動脈CT血管造影(CTA)
是
否
不詳
2.1是否患有腦梗死疾病
是
否
不詳
2.2是否患有腦出血病史
是
否
不詳
2.3是否有短暫性腦缺血發(fā)作病史（小中風）
是
否
不詳
2.4是否有腦動脈瘤病史
是
否
不詳
3.是否有高血壓
是
否
不詳
4.是否有其他動脈疾病
是
否
不詳
5.是否明確診斷糖尿病
是
否
不詳
6.是否存在血脂異常
是
否
不詳
7.1是否有腎功能不全
是
否
不詳
7.2既往尿常規(guī)是否提示尿蛋白陽性
是
否
不詳
8.是否患有高尿酸血癥
是
否
不詳
9.是否有過腫瘤病史
是
否
不詳
10.是否被診斷過認知功能減退
是
否
不詳
11.是否被診斷過骨質(zhì)疏松
是
否
不詳
12.1是否有腦小血管病
是
否
不詳
12.2是否有間歇性玻行
是
否
不詳
12.3是否有主動脈夾層
是
否
不詳
12.4是否有主動脈瘤
是
否
不詳
12.5是否有其他疾病
是
否
不詳
12.6是否存在家族病史
是
否
不詳
三、用藥史
1.本次就診前是否正在使用抗凝藥物
是
否
不詳
2.本次就診前是否正在使用抗血小板藥物
是
否
不詳
3.本次就診前是否正在使用降壓藥物?（患者若因冠心病等其他藥物服用此類藥物，也在此項中勾選）
是
否
不詳
4.是否正在使用降糖藥物?
是
否
不詳
5.本次就診前是否正在使用調(diào)脂類藥物
是
否
不詳
6.本次就診前是否正在使用鈣片或維生素D劑
是
否
不詳
7.本次就診前是否正在使用其他藥物
是
否
不詳
四、危險因素評估
1.請問您是否吸煙?
是
從不吸煙
已經(jīng)戒煙
2.請問您是否飲酒?
是
從不飲酒
已戒酒
3.運動，本周總共運動次數(shù)(每次中可短暫休息，每次超過30分鐘計)
1-2次
3-4次
5次及以上
不運動
4.近期睡眠情況
睡眠感覺良好
失眠(或需服用安眠藥入睡)
51. 4.1每天睡眠時間(包含午睡)____________小時
5.1最近一年體重是否下降4.5kg或自身體重的5%
是
否
不詳
5.2最近一周是否覺得疲乏
是
否
不詳
請攜帶最近一次體檢報告（血檢驗，超聲，Ct或磁共振報告、骨密度、心電圖等），可現(xiàn)場給予指導解答
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