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老年高血壓患者社區(qū)護(hù)理需求調(diào)查問(wèn)卷[復(fù)制]
您好!這是一份關(guān)于老年高血壓患者社區(qū)護(hù)理需求的調(diào)查研究問(wèn)卷。本問(wèn)卷旨在了解您目前的心理狀態(tài)，生活困擾以及家庭互動(dòng)模式等情況。您的回答對(duì)我們的研究非常重要，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際感受和情況如實(shí)作答。問(wèn)卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。感謝您的支持與合作!
1. 性別
男
女
2. 年齡
60-69歲
70-79歲
80-89歲
90歲以上
3. 文化程度
不識(shí)字
小學(xué)及以下
初中
中專及高中
大專
本科及以上
4. 目前的婚姻狀況
已婚
未婚
離異
分居
喪偶
5. 目前的居住情況
獨(dú)居
老年夫婦同住
與子女同住
養(yǎng)老院/托老機(jī)構(gòu)
其他
6.
您現(xiàn)在的主要生活來(lái)源
離退休養(yǎng)老金
積蓄投資收入
勞務(wù)工作收入
配偶供給
子女供養(yǎng)
最低生活保障補(bǔ)助
7. 請(qǐng)問(wèn)您的醫(yī)保類型是?
無(wú)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合）
商業(yè)保險(xiǎn)
其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
公費(fèi)醫(yī)療
不清楚
8. 確診高血壓的病程
1年以內(nèi)
1～5年
6～10年
10年以上
9. 近半年血壓控制情況
控制良好，基本達(dá)標(biāo)
偶爾偏高，多數(shù)時(shí)間達(dá)標(biāo)
經(jīng)常偏高，偶爾達(dá)標(biāo)
控制很差，幾乎不達(dá)標(biāo)
10. 是否有以下合并癥
無(wú)合并癥
糖尿病
心腦血管疾?。ü谛牟?，腦梗等）
骨關(guān)節(jié)/運(yùn)動(dòng)障礙
慢性肺病/腎病等其他慢性病
11. 自我血壓監(jiān)測(cè)頻率
每天1次及以上
每周2-3次
每月1-2次
幾乎不測(cè)
12. 現(xiàn)在您主要由誰(shuí)來(lái)料理生活
家人全程照料
家人部分協(xié)助
僅生活照料，無(wú)疾病照護(hù)
無(wú)人照護(hù)，完全自理
13. 提供慢性病及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與保健知識(shí)
非常不需要
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非常需要
14. 提供慢性病相關(guān)的用藥指導(dǎo)
非常不需要
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非常需要
15. 提供慢性病相關(guān)的飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)
非常不需要
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非常需要
16. 提供合理的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)
非常不需要
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非常需要
17. 提供康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)指導(dǎo)
非常不需要
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非常需要
18. 提供預(yù)防跌倒知識(shí)
非常不需要
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非常需要
19. 提供日常生活自理能力指導(dǎo)
非常不需要
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非常需要
20. 為照顧者提供知識(shí)、技術(shù)指導(dǎo)
非常不需要
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非常需要
21. 提供心理支持
非常不需要
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非常需要
22. 為照顧者提供心理支持
非常不需要
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非常需要
23. 臨終關(guān)懷
非常不需要
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24. 開(kāi)展慢病相關(guān)的小組、團(tuán)體、俱樂(lè)部活動(dòng)
非常不需要
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25. 開(kāi)展日間照護(hù)服務(wù)
非常不需要
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非常需要
26. 組織志愿者或社工慰問(wèn)陪伴
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27. 提供家庭訪視服務(wù)
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28. 對(duì)居家環(huán)境安全給予評(píng)估和指導(dǎo)
非常不需要
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29. 建立慢性病健康論壇或微信公眾號(hào)
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非常需要
30. 進(jìn)行慢性隨訪（制定目標(biāo)和計(jì)劃、評(píng)估問(wèn)題是否解決、進(jìn)行病情追蹤）
非常不需要
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31. 提供定期體檢服務(wù)
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32. 健康指標(biāo)測(cè)量
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33. 建立健康檔案
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34. 協(xié)助就醫(yī)和轉(zhuǎn)診
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35. 開(kāi)展疾病相關(guān)的健康教育講座
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36. 提供健康咨詢熱線
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37. 提供居家護(hù)理服務(wù)（如注射、輸液、吸氧、導(dǎo)尿等）
非常不需要
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38. 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站提供護(hù)理服務(wù)
（如注射、輸液、吸氧、導(dǎo)尿等）
非常不需要
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39. 緊急情況的救護(hù)
非常不需要
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