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請輸入您的標(biāo)題

一、基本信息
民族
 目前您就讀的學(xué)校屬于:
是否住校:
目前您居住在城區(qū)還是鄉(xiāng)鎮(zhèn):
您的父親是否近視?
6.您的父親如果近視，度數(shù)最高那只眼為多少度?（如做過矯正手術(shù)，填手術(shù)前視力）
7.您的母親是否近視?
8.您的母親如果近視，度數(shù)最高那只眼為多少度?（如做過矯正手術(shù)，填手術(shù)前視力）
9.您目前是否已經(jīng)近視?
二、校內(nèi)活動情況
您在學(xué)校課間經(jīng)常如何安排？
您所在班級是否存在老師拖堂的現(xiàn)象？
在學(xué)校內(nèi)做眼保健操的次數(shù)
過去一周內(nèi)，平均每節(jié)課（除體育課外）老師使用電子產(chǎn)品（背投或平板）教學(xué)時長？
三、視屏?xí)r間、學(xué)習(xí)時間和戶外活動情況（請根據(jù)感覺如實回答，注意不要漏項）
1. 請根據(jù)您最近一段時間視屏?xí)r間內(nèi)容回答下列問題：
周一至周五，您平均每天看電視時間
周六、周日，您平均每天看電視時間
您看電視時，距離大概多遠(yuǎn)？
周一至周五，您平均每天玩手機(jī)、iPad或者游戲機(jī)時間
周六、周日，您平均每天玩手機(jī)、iPad或者游戲機(jī)時間
您玩手機(jī)、iPad或者游戲機(jī)時，距離大概多遠(yuǎn)？
您幾歲開始使用電話手表？
您什么時候開始擁有并使用智能手機(jī)
2. 請根據(jù)您最近一段時間學(xué)習(xí)時間內(nèi)容回答下列問題:
周一至周五，您平均每天做家庭作業(yè)時間
周六、周日，您平均每天做家庭作業(yè)時間
周一至周五，您平均每天閱讀課外書消遣時間
周六、周日，您平均每天閱讀課外書消遣時間
請估計一下您的讀寫距離？
請根據(jù)您最近一段時間內(nèi)的戶外活動時間回答下列問題：
最近一段時間，您上學(xué)通常采用主要交通方式？（單選）
周一到周五，您平均每天戶外活動的時間（包括上學(xué)放學(xué)走在路上、課間、體育課和校外休閑活動等所有戶外的總時間）
周末，您平均每天戶外活動的時間（包括在戶外體育鍛煉和休閑活動等總時間）
您的父親平均每天戶外活動的時間(包括在戶外體育鍛煉和休閑活動等總時間)
您的母親平均每天戶外活動的時間(包括在戶外體育鍛煉和休閑活動等總時間)
四、飲食運(yùn)動情況
1.請根據(jù)您最近一周內(nèi)的進(jìn)食情況，填寫下列問題
過去一周內(nèi)吃早餐的頻率
喝含糖飲料如雪碧、可樂等的頻率
吃油炸類食物如炸糖糕、炸雞腿等的頻率
吃甜食如糖果等的頻率
吃新鮮水果和蔬菜的頻率
吃腌制食品如咸菜、腌臘腸等的頻率
吃宵夜（指每日晚飯后再次進(jìn)食）
吃外賣的頻率
父母平常是否會關(guān)注您日常飲食攝入情況
自己是否會關(guān)注日常飲食攝入情況
過去一周內(nèi)，鍛煉時長超過60分鐘的天數(shù)
最近一周，周一到周五你有幾天能做到每天至少60分鐘及以上中高強(qiáng)度運(yùn)動（可累計）？（中高強(qiáng)度運(yùn)動指讓你氣喘吁吁或心跳加快的運(yùn)動，如跑步、籃球、足球、游泳、跳健身操、搬重物等）
最近一周，周六、周日你有幾天能做到每天至少60分鐘及以上中高強(qiáng)度運(yùn)動（可累計）？
五、睡眠情況
1.請根據(jù)您最近一段時間內(nèi)的睡眠情況，填寫下列問題：
45.
最近一段時間內(nèi)，您通常晚上幾點(diǎn)睡覺？（如：21點(diǎn)45分）
周一至周五：_________    周末：___

46.
最近一段時間內(nèi)，您通常早晨幾點(diǎn)起床？（如：7點(diǎn)15分）
周一至周五：_________    周末：___
47.
最近一段時間內(nèi)，您通常午睡多長時間？
周一至周五：_________    周末：___

您睡覺時是否開燈？
您睡覺房間，是否有遮光窗簾？
您睡覺時窗外的光線是否會照到臥室內(nèi)（拉上窗簾仍然可以照到室內(nèi)）？
您是否會在睡前使用電子產(chǎn)品（如手機(jī)、平板電腦、游戲機(jī)等）？
陪您睡的家長是否會在夜晚關(guān)燈后繼續(xù)使用電子產(chǎn)品（如手機(jī)、平板電腦、游戲機(jī)等）？
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