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ICU患者家屬心理體驗(yàn)與社會支持調(diào)查問卷
您好！這是一份關(guān)于ICU患者家屬心理體驗(yàn)與社會支持的調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括您的基本情況、心理感受及社會支持狀況等方面。您的回答對我們的研究非常重要，請根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)作答。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將嚴(yán)格保密您的個人信息。感謝您的支持與合作！
1. 性別
男
女
2. 年齡（歲）
18~44
45~59
≥60
3. 民族
漢族
少數(shù)民族
4. 文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中或中專
大專
本科及以上
5. 婚姻狀況
未婚
已婚
喪偶
離異
6. 職業(yè)
農(nóng)民
工人或商業(yè)服務(wù)人員
企業(yè)單位職員
個體私營業(yè)主
機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員
離退休
無業(yè)或失業(yè)
7. 家庭人均月收入（元）
＜1000
1000~2999
3000~4999
5000~7999
≥8000
8. 醫(yī)保類型
新農(nóng)合醫(yī)保
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
社會保險
商業(yè)保險
9. 居住地
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
10. 子女?dāng)?shù)量
0
1
≥2
11. 宗教信仰
無
有
12. 是否首次入住ICU
是
否
13. 入住ICU類型
綜合ICU
心內(nèi)ICU
呼內(nèi)ICU
其他專科ICU
14. 入住ICU天數(shù)
＜7
8~13
≥14
15. 是否行機(jī)械通氣
是
否
16. 親屬探視方式
不探視
視頻探視系統(tǒng)
移動通訊設(shè)備
親屬床邊探視
靈活按需探視
17. 入住ICU前主要照顧者
配偶
子女
父母
其他親屬（不付費(fèi)）
付費(fèi)照顧者
無需他人照顧
18. 本次入住ICU滿意度
非常滿意
滿意
一般
非常不滿意
請您根據(jù)自身感受對以下描述進(jìn)行評分，0表示完全沒有，1表示非常少，2表示少，3表示有些，4表示多，5表示非常多。
19. 心理體驗(yàn)評分
完全沒有
非常少
少
有些
多
非常多
我改變了生命中重要事物的先后順序
我對自已的生命價值有了更多的認(rèn)識
我發(fā)展了新的興趣
我有更多依靠自己的感覺了
我對精神層面的事物有了更好地理解
我明白當(dāng)我遇到困難時可以依靠他人
我確立了新的生命之路
我有與他人更親近的感覺
我更愿意表達(dá)我的情感
我知道我能更好地處理困難了
我能以我的生命做更好的事情
我更能接受任何事情的最后結(jié)果
我能更好地珍惜每一天了
這次事件給我?guī)砹诵碌臋C(jī)會
我對他人有了更多的同情
我花更多精力在人際關(guān)系上了
對需要改變的事物，我更傾向于去改變它
我發(fā)現(xiàn)我比想象中的更強(qiáng)
我對“人世間如此美好”的體會更深了
我更接受自已需要他人了
以下問題用于了解您在社會中所獲得的支持情況，請仔細(xì)閱讀每一項，在最適合您的情況的數(shù)字上打“√”。
20. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友
一個也沒有
1-2個
3-5個
6個或6個以上
21. 近一年來您的居住情況
遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室
住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起
和同學(xué)、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
22. 您與鄰居的關(guān)系
相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些鄰居都很關(guān)心您
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
23. 您與同事的關(guān)系
相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些同事很關(guān)心您
大多數(shù)同事都很關(guān)心您
24. 從家庭成員得到的支持和照顧
無
極少
一般
全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
25. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助來源
無任何來源
有來源
26. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源
無任何來源
有來源
27. 您遇到煩惱時的傾訴方式
從不向任何人訴述
只向關(guān)系極為密切的1-2個人訴述
如果朋友主動詢問您會說出來
主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解
28. 您遇到煩惱時的求助方式
只靠自己，不接受別人幫助
很少請求別人幫助
有時請求別人幫助
有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援
29. 對于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動的參與情況
從不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
主動參加并積極活動
關(guān)閉
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