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社區(qū)糖尿病患者護(hù)理日常依從性調(diào)查問卷
尊敬的糖友：
您好！我是社區(qū)糖尿病?？谱o(hù)士。為了給您提供更貼心的健康管理服務(wù)，我們想了解您日常自我護(hù)理的執(zhí)行情況。本問卷不記名，僅用于改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，請(qǐng)您根據(jù)近1個(gè)月的真實(shí)感受和做法放心作答。所有問題都沒有對(duì)錯(cuò)之分，在最符合的選項(xiàng)上打“√”即可。感謝您的配合！
第一部分：基本情況（請(qǐng)?jiān)谂c您情況相符的選項(xiàng)上打“√”）
1.
您的性別：
男
女
2. 您的年齡：
A. 18~44歲
B. 45~59歲
C. 60~74歲
D. 75歲及以上
3. 您的文化程度：
A. 小學(xué)及以下
B. 初中
C. 高中/中專
D. 大專及以上
4. 您被確診為糖尿病有多久了？
A. 不足1年
B. 1~5年
C. 6~10年
D. 10年以上
5. 您目前的治療方式主要為（可多選）：
A. 僅飲食運(yùn)動(dòng)控制
B. 口服降糖藥
C. 注射胰島素
D. 口服藥聯(lián)合胰島素
E. 其他 GLP-1受體激動(dòng)劑等注射藥
6. 過去一年里，您是否接受過有組織的糖尿病健康教育？（如社區(qū)講座、護(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)）
A. 從未接受
B. 接受過1~2次
C. 接受過3次及以上
第二部分：護(hù)理日常依從性量表（Likert 5級(jí)）
7. 填表說明：
以下是關(guān)于糖尿病日常護(hù)理行為的題目。每題均為單選題，請(qǐng)仔細(xì)閱讀后，在最符合您近1個(gè)月實(shí)際情況的選項(xiàng)字母上打“√”。
8. 1. 我能按照醫(yī)生/營養(yǎng)師建議的量，定時(shí)進(jìn)餐，不隨意增減飯量
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
9. 2. 我能夠克制自己，基本不吃甜點(diǎn)、含糖飲料等高糖食物
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
10. 3. 我保證每日蔬菜攝入量達(dá)到500克（約雙手捧兩捧）以上
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
11. 4. 我嚴(yán)格限制油膩食物（如肥肉、油炸食品）的攝入
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
12. 5. 我每周至少進(jìn)行5天中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、打太極、跳操），每次30分鐘以上
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
13. 6. 餐后1小時(shí)左右，我會(huì)進(jìn)行散步或其他輕度活動(dòng)，而不是馬上坐下或躺下
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
14. 7. 我按醫(yī)生建議的頻率，每周規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖（如測(cè)空腹、餐后2小時(shí)血糖）
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
15. 8. 每次測(cè)完血糖后，我都會(huì)把數(shù)值記錄在本子或手機(jī)里，以便復(fù)查時(shí)給醫(yī)生看
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
16. 9. 我能按時(shí)使用降糖藥或注射胰島素，不錯(cuò)服、不漏服、不漏打
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
17. 10. 外出就餐或走親訪友時(shí)，我也會(huì)隨身攜帶藥物或注射用具
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
18. 11. 我每天都會(huì)檢查雙腳有無破損、水泡、紅腫或顏色變化
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
19. 12. 我堅(jiān)持每天用溫水洗腳，并用軟毛巾擦干，尤其是趾縫間
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
20. 13. 我無論在室內(nèi)還是室外，都穿舒適、透氣的鞋襪，不赤腳走路
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
21. 14. 我會(huì)定期（每3~6個(gè)月）去醫(yī)院復(fù)查糖化血紅蛋白
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
22. 15. 當(dāng)出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗等低血糖感覺時(shí)，我能立刻正確自備含糖食物并進(jìn)食
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
23.
第三部分（可選） 您目前獲取健康知識(shí)的首選途徑是？
A. 社區(qū)醫(yī)生/護(hù)士講解
B. 醫(yī)院專科門診宣教
C. 手機(jī)短視頻/公眾號(hào)
D. 家人朋友告知
E. 書籍報(bào)刊
第三部分（可選） 您目前獲取健康知識(shí)的首選途徑是？
A. 社區(qū)醫(yī)生/護(hù)士講解
F. 其他________
問卷到此結(jié)束，再次由衷感謝您的支持與配合！
祝您血糖平穩(wěn)，身體健康！
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