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糖尿病患者疾病獲益感調(diào)查問卷
1. 性別:
男
女
2. 年齡:
18至44歲
45至59歲
60歲以上
3. 教育程度:
小學(xué)及以下
初中
高中
大專及以上
4. 婚姻狀況:
未婚
已婚
離異
喪偶
5. 家庭月收入(元):
3000以下
3000-5000
5000以上
6. 是否吸煙:
不吸煙
偶爾吸煙
經(jīng)常吸煙
總是吸煙
7. 每日鍛煉時間:
<1小時
1-2小時
>2小時
8. 糖尿病確診時間:
小于3年
3至5年
5年以上
9. 糖尿病類型:
1型糖尿病
2型糖尿病
妊娠糖尿病
10. 患糖尿病后,每日定時定量進(jìn)餐:
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
11. 您是否有漏服、停用藥物的情況:
從來沒有
偶爾忘記
經(jīng)常忘記
12. 您是否了解糖尿病的相關(guān)知識:
非常了解
了解一些
不太了解
完全不了解
13. 使我更能接受事物:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
14. 教會我去適應(yīng)那些我改變不了的事情:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
15. 幫助我順其自然地對待事物:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
16. 使我的家庭關(guān)系更加親密團(tuán)結(jié):
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
17. 使我更加關(guān)注家庭問題(如:更能理解對方):
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
18. 使我知道每個人都有人生目標(biāo):
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
19. 讓我看到每一個人都需要被愛:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
20. 使我更加堅定了我的信仰:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
21. 使我更加清醒地意識到家庭的未來并為此而擔(dān)心:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
22. 教會了我控制脾氣:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
23. 教會了我耐心:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
24. 使我成為了更加負(fù)責(zé)的人:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
25. 使我的生活更加有條理:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
26. 使我更加努力地工作:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
27. 使我更好地處理壓力和問題:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
28. 幫助我更好地安排時間:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
29. 使我遇到了一些人,這些人后來成了我最好的朋友:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
30. 幫助我感受到了他人的關(guān)愛和支持:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
31. 幫助我認(rèn)識到誰才是我真正的朋友:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
32. 使我的飲食更加健康:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
33. 使我更加規(guī)律地運動:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
34. 使我擁有更加健康的生活方式:
完全沒有
有一點
中等
相當(dāng)多
非常多
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