入戶登記造冊(cè)表

1. 組別（第幾組）

2. 入戶日期

3. 小區(qū)名稱

4. 幾棟：_______ 幾單元：_______幾號(hào)：____________

5. 樓棟/單元/戶號(hào)（根據(jù)底冊(cè)導(dǎo)入，要根據(jù)具體情況設(shè)置。沒(méi)收集好就用上面那種）：

6. 第幾次入戶調(diào)查

7. 是否成功入戶

成功入戶拒絕入戶家中無(wú)人空房，無(wú)人居住只調(diào)查，未入戶

8. 戶內(nèi)居住人口總數(shù)（人）

9. 最近家中是否有人出國(guó)/出省/到過(guò)疫區(qū)

是否

10. 什么時(shí)間去的？

11. 去的哪里？

12. 哪些人去的？姓名

13. 最近家中是否有人出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹等癥狀

發(fā)熱皮疹關(guān)節(jié)痛無(wú)

14. 家中幾人出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹等癥狀

15. 家中是哪些人出現(xiàn)了發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹等癥狀？填姓名

16. 室內(nèi)是否有積水

是否

17. 積水?dāng)?shù)

18. 積水中是否有白紋伊蚊幼蟲(chóng)

是否

19. 白紋伊蚊陽(yáng)性積水?dāng)?shù)

20. 陽(yáng)性積水的類型

花盆水生植物閑置瓶瓶罐罐泡菜壇飲水機(jī)卡槽空調(diào)接水槽其他

21. 是否有天臺(tái)、平臺(tái)、院落

是否

22. 天臺(tái)、平臺(tái)、院落孳生地情況

23. 積水處理情況

均已清除有些未清除

24. 是否對(duì)家人進(jìn)行健康教育（清積水、防叮咬、滅蚊）

是否

25. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

高中低

26. 工作人員姓名

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