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鈣臨床中期增補回訪問卷
本次問卷旨在收集您在
參與本臨床
期間
的相關(guān)情況！
問卷所得數(shù)據(jù)僅用于本研究數(shù)據(jù)分析，全程嚴格保密，請您根據(jù)參與本研究之前的實際情況如實填寫。
1. 姓名：_________ 年齡：___歲
2. 您在
參與本臨床
期間
，對自己的疼痛等級評估為？
0度（沒有疼痛）
Ⅰ度（輕度的疼痛，多為間歇性的疼痛）
Ⅱ度（中度的疼痛，可以表現(xiàn)為持續(xù)性，會影響到正常的休息）
Ⅲ度（重度的疼痛，這種疼痛必須用藥物緩解）
Ⅳ度（嚴重的疼痛，疼痛持續(xù)而劇烈，并且會伴有血壓等生命體征的變化）
3.
您在
參與本臨床
期間
，是否有胃痛？
無癥狀
1
2
3
4
5
6
7
癥狀非常嚴重
4.
您在
參與本臨床
期間
，是否感到腹部脹氣或腸道脹氣？
無癥狀
1
2
3
4
5
6
7
癥狀非常嚴重
5.
您在
參與本臨床
期間
，是否感到惡心？
無癥狀
1
2
3
4
5
6
7
癥狀非常嚴重
6.
您在
參與本臨床
期間
，是否有早飽感(吃少量食物就感到飽)？
無癥狀
1
2
3
4
5
6
7
癥狀非常嚴重
7.
您在
參與本臨床
期間
，是否有腹部絞痛？
無癥狀
1
2
3
4
5
6
7
癥狀非常嚴重
8.
您在
參與本臨床
期間
，是否有腹瀉（大便稀薄或次數(shù)增多）？
無癥狀
1
2
3
4
5
6
7
癥狀非常嚴重
9.
您在
參與本臨床
期間
，是否有便秘（排便次數(shù)減少或排便困難）？
無癥狀
1
2
3
4
5
6
7
癥狀非常嚴重
10.
您在
參與本臨床
期間
，是否感到排便不完全（排便后仍感覺沒排干）？
無癥狀
1
2
3
4
5
6
7
癥狀非常嚴重
11.
您在
參與本臨床
期間
，是否有胃灼熱（如燒心或胃部灼熱感）？
無癥狀
1
2
3
4
5
6
7
癥狀非常嚴重
12.
您在
參與本臨床
期間
，是否感到噯氣增多？
無癥狀
1
2
3
4
5
6
7
癥狀非常嚴重
13.
您在
參與本臨床
期間
，是否有食物反流（胃內(nèi)容物返流至食管或口腔）?
無癥狀
1
2
3
4
5
6
7
癥狀非常嚴重
14.
您在
參與本臨床
期間
，是否有胃部飽脹感?
無癥狀
1
2
3
4
5
6
7
癥狀非常嚴重
15.
您在
參與本臨床
期間
，是否因胃腸道問題影響了睡眠?
無癥狀
1
2
3
4
5
6
7
癥狀非常嚴重
16.
您在
參與本臨床
期間
，是否因胃腸道問題影響了日常活動?
無癥狀
1
2
3
4
5
6
7
癥狀非常嚴重
17.
您在
參與本臨床
期間
，是否感到腸道內(nèi)有明顯的咕嚕聲或蠕動感?
無癥狀
1
2
3
4
5
6
7
癥狀非常嚴重
18. 您在
參與本臨床
期間
，是否感到產(chǎn)品難以吞咽？
是，難以吞咽
否，容易吞咽
不在意
關(guān)閉
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