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北極星移動功能量表

本量表只能用于能步行階段DMD患者，若患兒不在此階段，您可不用填寫此問卷

1. 兒童姓名：
2. 兒童年齡
3. 兒童身高（cm）
4. 兒童體重（kg）
5. 開始服用激素時的年齡
6.

站起

7.

行走

8.

從椅子上站起

9.

右腿單腿站

10. 左腿單腿站
11.

右腿上臺階

12.

左腿上臺階

13.

右腿下臺階

14.

左腿下臺階

15.

仰臥位坐起

16.

從地板上站起

17.

抬頭看腳尖

18.

足跟站

19.

跳

20.

右腿單腳跳

21.

左腿單腳跳

22.

10m跑

23. 患者6分鐘步行距離（米）
24. 10米走/跑時間（秒）
25. 從床上平臥位到床上立位的時間（秒）
26. 從50公分的凳子上站起所用時間（秒）
27. 從50公分的凳子上站起是否需要借助外力
28. 患者的頸肌肌力
29. 患者左上肢的肌力
30. 患者右上肢的肌力
31. 患者腰背肌的肌力（做拱橋時）
32. 患者左下肢近端的肌力
33. 患者左下肢遠端的肌力
34. 患者右下肢近端的肌力
35. 患者右下肢遠端的肌力
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