潘俊欣問診單

1. 您的姓名，性別，年齡。

2. 主述：目前主要有什么癥狀，伴隨什么癥狀，有多久了。

3. 口腔咽喉癥狀。

有口腔潰瘍有喉嚨痛有牙齒痛有口氣（口臭）以上均無

4. 胸部問題

有咳嗽有痰粘難咳出痰膿稠有痰清稀干咳有胸悶有心慌心悸有胸痛有氣喘（吸氣困難）有氣短（呼氣困難）以上均無

5. 飲水情況

口干喝水不多口苦口渴喝水多喜溫飲喝水少喜涼飲喝水多

6. 平時飲食問題

食冷有不適食冷有腹瀉食水果有不適或腹瀉飲食不慎或較油膩食物易腹瀉覺得自己脾胃寒不敢吃涼冷食物胃、腹部怕風(fēng)怕涼有打嗝噯氣有反酸有燒心有腹脹有腸鳴（肚子咕咕響）有腹部怕涼有嘔吐或者干嘔以上均無

7. 胃口狀況

胃口好（食欲好，吃得多）胃口一般（食欲正常）胃口差（吃得少，沒胃口）胃口稍差（挑食）喜歡甜食吃不了辣椒熱氣類食物。

8. 目前大便___日___次，排解易還是困難。

9. 大便情況

稀爛成形硬結(jié)前面硬后面軟前面成形后面爛有時爛有時干（干稀不調(diào)）成形但粘馬桶解不盡有痔瘡

10. 小便問題

小便顏色黃小便正常顏色淡黃尿頻尿不盡尿等待尿痛尿熱有夜尿幾次？小便有泡沫以上均無，小便正常

11. 睡眠問題

睡眠正常入睡困難做夢多容易醒醒后難入睡睡不安穩(wěn)記憶力不好

12. 頭面部和四肢皮膚的癥狀

頭油，頭發(fā)油頭發(fā)干燥，頭皮多頭痛頭脹頭暈耳鳴眼干澀易淚鼻塞流鼻涕嘴唇干燥脫皮早上起床容易眼睛腫有身體發(fā)麻，具體哪里麻？有身體發(fā)麻吃熱食或者辣椒容易流鼻涕有乏力以上均無有身體疼痛如頸肩背腰腿腿等，有身體發(fā)麻。皮膚有問題，有癢或疹子或者干燥脫皮等。

13. 寒熱情況

全身怕冷身體局部怕冷全身怕風(fēng)身體局部怕風(fēng)平時怕熱不怕冷有潮熱（一陣烘熱）平時既怕冷又怕熱手腳涼或膝關(guān)節(jié)涼天涼手腳容易涼出汗多腹部涼或夏天睡覺需要蓋肚子小腿后面涼或者摸著涼溫度比較低睡覺出汗（盜汗）吃東西容易出汗（食汗）汗后怕風(fēng)身涼陰嚢或陰部潮濕容易抽筋以上均無

14. 既往史

平時吃熱氣食物容易熱氣上火平時吃東西很少上火平時容易喉嚨痛平時容易口腔潰瘍平時不敢吃熱氣上火的食物平時容易流鼻涕（有鼻炎）以上均無

15. 既往有過什么病，最近吃過什么藥。

16. 目前檢查

手心涼手指涼手心或手指微涼一只手涼一只手暖手指或手心潮濕（出汗）手心或手指微潮濕額頭涼耳朵涼一邊耳朵涼一邊耳朵暖手或腳涼（除了手心手指），具體哪里涼？腹部涼下肢有襪痕（輕度或中重度）下肢按壓有凹陷（小腿、腳踝、腳板等））小腿或者腳跟皮膚干燥小腿或腳跟皮膚脫皮下眼皮浮腫（目下臥蠶）手心手指偏熱手心手指暖，正常溫度。身上有皮下脂肪瘤纖維瘤等。

17. 其余未涉及癥狀或情況補(bǔ)充描述

18. 脈像（由醫(yī)生填寫

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