疾病心理社會(huì)適應(yīng)量表[復(fù)制]

您好！這是一份關(guān)于疾病心理社會(huì)適應(yīng)情況的調(diào)查問卷。本問卷旨在了解您在患病后各個(gè)方面的適應(yīng)狀況，您的回答對(duì)我們的研究非常重要。請根據(jù)您的實(shí)際感受和情況如實(shí)作答，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分。感謝您的支持與配合！

第一部分：衛(wèi)生保健能力

1. A1

非常關(guān)心比較關(guān)心一般關(guān)心不關(guān)心

2. B1

非常好很好，但有待改進(jìn)不如以前那么好不抱多大希望

3. C1

很不滿意，醫(yī)務(wù)人員并沒有做到他們本能為我做到的事情我對(duì)接受到的服務(wù)并沒有深刻印象，但我想也許他們已經(jīng)盡力了盡管存在一些問題，服務(wù)總體上很好醫(yī)務(wù)人員及提供的服務(wù)十分出色

4. D1

我相信能很快戰(zhàn)勝疾病和它帶來的問題，重新回到原來的自己雖然疾病對(duì)我造成了一定的困擾，但我覺得自己能較快地戰(zhàn)勝它們疾病對(duì)我造成了很大的影響，但我努力去戰(zhàn)勝它，相信會(huì)回到原來的自我疾病使我感到很虛弱，我不知道是否真的能戰(zhàn)勝它

5. E1

盡管我問了不止一次，但我的醫(yī)務(wù)人員只告訴我很少的相關(guān)信息我了解一些病情，但希望知道更多我很了解病情，而且如果我愿意，我可以隨時(shí)獲得更多信息我對(duì)自己的病情完全了解，醫(yī)務(wù)人員提供了我想知道的信息

6. F1

我相信醫(yī)務(wù)人員有充分的能力指導(dǎo)我的治療，感覺這是我能得到的最好的治療我對(duì)醫(yī)生關(guān)于我治療的指導(dǎo)抱有信心，但有時(shí)我會(huì)有些疑惑我不喜歡治療中的某些部分，它們令我不快，但醫(yī)生告訴我無論如何要接受它我認(rèn)為治療本身在很多方面比疾病本身還要糟，而且不確定是否值得接受它

7. G1

我對(duì)自己的治療一無所知，感到被忽視了我知道些治療的信息，但沒有我想要知道的多關(guān)于治療的信息我知道的相當(dāng)完整，但仍有一兩點(diǎn)我想知道我覺得自己關(guān)于治療的信息很完整，而且是最新的

第二部分：工作能力

8. A2

完全沒有有一些比較嚴(yán)重停止工作

9. B2

很差不是很好較充足很好

10. C2

3天或更少1周2周多于2周

11. D2

很少，甚至一點(diǎn)也不重要了遠(yuǎn)不如以前重要略微不如以前重要和以前一樣重要，甚至超過以前

12. E2

沒有改變輕微改變改變很多完全改變

13. F2

增加很多增加較多輕微增多沒有增多

第三部分：家庭關(guān)系

14. A3

很好不錯(cuò)較差很差

15. B3

很差較差較好很好

16. C3

根本沒有輕微的問題，很容易就克服較大的問題，而且不是所有的都能克服在從事家務(wù)活動(dòng)方面存在嚴(yán)重的困難

17. D3

家人一點(diǎn)都幫不上忙家人很努力的幫助，但仍有很多事情沒有完成家人做得很棒，除了一些很小的地方一點(diǎn)問題都沒有

18. E3

完全沒有輕微減少交流減少，而且我感到脫離了他們交流減少很多，我感覺很孤單

19. F3

我很需要幫助，但周圍沒有人幫忙我有時(shí)得到一些幫助，但不是一直都能得到這些幫助我較多時(shí)候需要幫助，大多數(shù)需要幫助的時(shí)候，我都能得到我不覺得自己需要幫助，或我需要時(shí)可以從家人或朋友那里得到這樣的幫助

20. G3

嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)困難適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)困難輕微的經(jīng)濟(jì)困難沒有經(jīng)濟(jì)問題

第四部分：性能力

21. A4

我們的關(guān)系沒有任何改變得病后略微不如以前親近得病后我們很明顯的疏遠(yuǎn)了得病后我們存在嚴(yán)重問題，甚至關(guān)系破裂

22. B4

完全沒有性生活欲望明顯減少輕微減少沒有減少

23. C4

沒有減少輕微減少明顯減少停止性生活

24. D4

性滿足及快樂完全喪失性滿足及快樂明顯減少性滿足及快樂略微減少性滿足沒有減少

25. E4

沒有受到影響性活動(dòng)受到輕微影響性活動(dòng)總是存在問題完全不能進(jìn)行性生活

26. F4

一直爭吵經(jīng)常爭吵有時(shí)爭吵沒有爭吵

第五部分：交流能力

27. A5

聯(lián)系像以前一樣，甚至更頻繁聯(lián)系略微減少聯(lián)系明顯減少沒有聯(lián)系

28. B5

對(duì)此毫無興趣興趣比以前明顯減少興趣略微減少和過去一樣，甚至更想

29. C5

我不需要幫助，或他們給了我所有需要的他們給了充足的幫助，除了一些小事他們給了我一些幫助，但不夠盡管我需要很多，但他們很少幫助

30. D5

和他們的交往幾乎全被放棄和他們的交往明顯減少和他們的交往有一定減少交往沒有受到影響，或我沒有這樣的交往

31. E5

很好相當(dāng)不錯(cuò)較差很差

第六部分：娛樂情況

32. A6

像以前那么感興趣稍微不如以前感興趣明顯不如以前感興趣一點(diǎn)都沒興趣

33. B6

現(xiàn)在基本不參與參與明顯減少參與略微減少參與沒有減少

34. C6

像以前那么感興趣稍微不如以前感興趣明顯不如以前感興趣一點(diǎn)都沒興趣

35. D6

現(xiàn)在基本不參與參與明顯減少參與略微減少參與沒有減少

36. E6

像以前那么感興趣稍微不如以前感興趣明顯不如以前感興趣一點(diǎn)都沒興趣

37. F6

現(xiàn)在基本不參與參與明顯減少參與略微減少參與沒有減少

第七部分：心理情況

38. A7

根本沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常

39. B7

經(jīng)常有時(shí)偶爾根本沒有

40. C7

根本沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常

41. D7

經(jīng)常有時(shí)偶爾根本沒有

42. E7

根本沒有偶爾有時(shí)經(jīng)常

43. F7

經(jīng)常有時(shí)偶爾根本沒有

44. G7

根本沒有有一點(diǎn)很多經(jīng)常

45. 您的年齡：

46. 家庭月收入

＜30003000-80008000以上

47. 文化程度

初中及以下高中/中專大專及以上

48. 婚姻狀況

未婚/離異已婚

49. 職業(yè)狀態(tài)

在職無業(yè)/待業(yè)退休

50. 居住地

農(nóng)村城鎮(zhèn)

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