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老年人健康狀況調(diào)查

1. 您的性別：
2. 您的出生年月：_______年_______月______日
3. 您的居住地類型：
4. 您的文化程度：
5. 您目前的居住情況：
6. 您當(dāng)前的婚姻狀況：
7. 您的主要經(jīng)濟(jì)來源：
8. 簡易精神狀態(tài)檢查
  • 正確
  • 錯誤
知道今年是哪一年
知道現(xiàn)在是什么季節(jié)
知道現(xiàn)在是幾月份
知道今天是幾號
知道今天是周幾
知道現(xiàn)在在哪個城市
知道哪個區(qū)
知道哪個街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)
知道在幾樓
知道這里是什么地方
記住皮球這個詞語
記住國旗這個詞語
記住樹木這個詞語
從100減五次7，第一次結(jié)果
二次減7，結(jié)果
三次減7，結(jié)果
四次減7，結(jié)果
五次減7，結(jié)果
回憶讓記住的三個詞語，回憶第一個
回憶第二個
回憶第三個
命名手表
命名鉛筆
復(fù)述句子“我要去超市購物”
執(zhí)行三步指令，指令一（右手拿起紙巾）
指令二（放在左手上）
指令三（遞給調(diào)查員）
閱讀理解并執(zhí)行指令（閱讀帶有將卡紙對折后遞給調(diào)查員的卡紙指令）
書寫句子“今天天氣不錯”
結(jié)構(gòu)模仿（畫出交叉五邊形）
9. 畫鐘測驗(yàn)
  • 是
  • 否
畫出閉合的表盤
數(shù)字位置正確
12個數(shù)字完整
指針位置正確
10. 工具性日常生活活動表
  • 無需幫助
  • 有些困難
  • 需要幫助
  • 無法完成
使用電話
購物
準(zhǔn)備食物
做家務(wù)
洗衣
交通出行
服藥
處理財務(wù)
11. 基礎(chǔ)日常生活活動
  • 無需幫助
  • 有些困難
  • 需要幫助
  • 無法完成
進(jìn)食
穿衣
如廁
移動
洗澡
控制排泄
12. 您覺得自己的記憶力比同齡人差嗎？
13. 您聽說過“輕度認(rèn)知障礙”或“老年癡呆前期”嗎？
14. 您主要通過什么渠道了解認(rèn)知健康與輕度認(rèn)知障礙MCI的相關(guān)信息
15. 您是否被醫(yī)生診斷患有以下疾病？（可多選）：
16. 您的吸煙情況：
17. 您的飲酒情況（偶爾和經(jīng)常指單次飲酒量不超過以下標(biāo)準(zhǔn)：啤酒 ≤ 500毫升、紅酒 ≤ 150毫升、白酒≤ 50毫升；大量指單次飲酒量超過以下任一標(biāo)準(zhǔn)：啤酒 > 500毫升、紅酒 > 150毫升、白酒> 50毫升）：
18. 您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉（如散步、太極、廣場舞等）
19. 您是否經(jīng)常參加社區(qū)活動、朋友聚會或走親訪友
20. 當(dāng)您出現(xiàn)重復(fù)提問、記錯事情等情況時，家人通常的反應(yīng)是？（可多選）：
21. 您認(rèn)為社會為認(rèn)知下降的老人及其家庭提供的支持（如活動中心、照顧服務(wù)、知識宣講）是否充足？
22. 您主要通過以下哪種方式進(jìn)行大腦鍛煉？（多選）
23. 您對于最主要的腦力活動（如上題），平均每周堅持的天數(shù)大約是？
24. 最近半年，在飲食上為有益大腦健康做出哪些調(diào)整？
25. 您或您的長輩，是否曾因記憶力或思考能力下降的問題主動尋求專業(yè)的醫(yī)療幫助（如就診神經(jīng)內(nèi)科、精神科）？
26. （如果上題選是，請答這題）根據(jù)醫(yī)囑，是否正在使用或使用過相關(guān)藥物（如多奈哌齊、卡巴拉汀等）？
27. 除了藥物，您是否嘗試過以下非醫(yī)療干預(yù)方式？（多選）
28. 您是否知道或使用過社區(qū)提供的老年健康講座：
29. 您是否知道或使用過社區(qū)提供的老年健康體檢：
30. 您是否知道或使用過社區(qū)提供的認(rèn)知篩查或記憶門診：
31. 您是否知道或使用過社區(qū)提供的老年活動中心/興趣小組：
32. 您認(rèn)為社區(qū)最應(yīng)該提供哪方面的支持來幫助老年人維持大腦健康？（多選）
33. 為應(yīng)對日常健忘，是否使用以下輔助方法？
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