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重慶長歌生物科技有限公司關(guān)愛血液健康公益活動健康自測表

尊敬的朋友：您好！為全面了解您的心腦血液健康狀況，精準(zhǔn)篩查潛在健康風(fēng)險，本次表格僅用于健康數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，所有信息嚴(yán)格保密，請您根據(jù)自身實際情況如實填寫，感謝您的配合！
1. 姓名
2. 性別
3. 年齡
4. 體重
5. 身高
6. 既往是否確診心腦血管疾病
7. 若為是，請注明疾病類型
二、心腦血液相關(guān)健康指標(biāo)（可根據(jù)近期體檢報告填寫，無體檢數(shù)據(jù)請?zhí)睢拔粗保?/legend>
8. 血壓：收縮壓___mmHg 舒張壓___mmHg
9. 空腹血糖
10. 總膽固醇
11. 甘油三酯
12. 高密度脂蛋白膽固醇
13. 低密度脂蛋白膽固醇
14. 心率
15. 血液黏稠度
三、心腦血液相關(guān)癥狀自評（根據(jù)近1個月內(nèi)自身感受）
（一）腦部不適癥狀（請備注不舒服時間段）
16. 腦部不適癥狀
  • 是
  • 否
頻繁頭暈、頭昏沉
經(jīng)常性頭痛（含偏頭痛）
記憶力明顯減退、注意力不集中
眼前發(fā)黑、視物模糊
單側(cè)肢體麻木、無力
言語不清、表達(dá)困難
嗜睡、精神萎靡、易疲憊
（二）心臟不適癥狀（請備注不舒服時間段）
17. 心臟不適癥狀
  • 是
  • 否
心慌、心悸、心跳不規(guī)律
胸悶、胸口有壓迫感
胸痛、心前區(qū)疼痛
氣短、呼吸困難，活動后加重
夜間憋醒、無法平臥
（三）血液循環(huán)及全身相關(guān)癥狀（請備注不舒服時間段）
18. 血液循環(huán)及全身相關(guān)癥狀
  • 是
  • 否
手腳冰涼、末梢血液循環(huán)差
口唇、指甲發(fā)紫
下肢水腫、按壓有凹陷
容易疲勞、稍活動就乏力
耳鳴、聽力短暫下降
牙齦頻繁出血、皮膚莫名瘀斑
四、生活習(xí)慣與健康史
19. 是否吸煙
20. 若為是，煙齡___年，每日___支
21. 是否飲酒
22. 若為是，酒齡___年，頻次：___
23. 每周運動時長
24. 飲食偏好
25. 每日睡眠時間
26. 是否有高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病家族史
27. 現(xiàn)有的治療方案
28. 現(xiàn)有的保健方案
29. 若您有其他心腦血液相關(guān)不適癥狀或健康問題，可補(bǔ)充說明
30. 簽字
31. 日期
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