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清華海峽研究院MNT醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)中心健康評(píng)估表[復(fù)制]

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1. 姓名
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7. 體重kg
8. 腰圍
9. 臀圍
10. 血壓
11. 有無(wú)家族史
12. 有無(wú)手術(shù)史
13. 有無(wú)其他慢病
14. 有無(wú)糖尿病
15. 糖尿病病齡（年）
16. 有無(wú)高尿酸
17. 現(xiàn)采取什么措施控制血糖
18. 是否有糖尿病并發(fā)癥
19. 四肢麻木
20. 口臭情況
21. 排便情況
22. 腸胃情況
23. 是否服用其他非2型糖尿病治療藥物或保健品
24. 其他情況（降糖藥每日用法用量或胰島素用量，或其他情況，沒(méi)有則寫(xiě)無(wú)）
25. 糖化血紅蛋白
26. 空腹血糖，餐后2h血糖
27. 皮膚瘙癢
28. 睡眠情況（入睡速度、睡眠時(shí)間長(zhǎng)短、有無(wú)多夢(mèng)、是否容易醒）
29. 視物情況
30. 是否口服降尿酸藥物
31. 尿酸值
32. 近兩年痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)
33. 乏力
34. 多飲口干
35. 多食/饑餓
36. 多尿（起夜次數(shù)，有無(wú)泡沫，顏色黃/清）
37. 腰膝酸軟
38. 盜汗情況
39. 情緒狀況
40. 近2年體重控制
41. 自身體感（如：經(jīng)常便秘或腹瀉，經(jīng)常起夜導(dǎo)致睡眠不好，或者手腳冰涼）
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