內(nèi)鏡標(biāo)本采集混淆根因分析2

1. 姓名

2. 醫(yī)生原因

催促護(hù)士快速開展操作上一臺(tái)檢查報(bào)告未及時(shí)打印上一臺(tái)檢查病理?xiàng)l碼未及時(shí)打印職責(zé)邊界不明確，擅自移動(dòng)未做標(biāo)識(shí)的標(biāo)本其他

3. 護(hù)士原因

標(biāo)本采集后未及時(shí)標(biāo)明部位風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足未主動(dòng)核對(duì)標(biāo)本與患者信息的匹配性檢查治療并行，精力分散其他

4. 設(shè)備原因

電腦卡頓，病理?xiàng)l碼打不出，影響操作效率圖片留取過多胃腸鏡檢查系統(tǒng)未及時(shí)切換，導(dǎo)圖浪費(fèi)時(shí)間其他

5. 容器原因

標(biāo)本盒可隨意移動(dòng)標(biāo)本容器隔斷設(shè)計(jì)不合理其他

6. 標(biāo)本留取過程

標(biāo)本留取過大負(fù)壓紗布獲取標(biāo)本碎裂，過小其他

7. 管理機(jī)制

未建立嚴(yán)格的標(biāo)本核對(duì)與風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制對(duì)不良事件重視不足，未形成持續(xù)改進(jìn)機(jī)制無專職標(biāo)本管理員多任務(wù)并行，護(hù)士人力不足其他

8. 管理流程

核對(duì)流程不完整無標(biāo)本采集錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案無病理標(biāo)本送檢標(biāo)準(zhǔn)核對(duì)流程重點(diǎn)人群（如多部位活檢患者）未重點(diǎn)關(guān)注其他

9. 培訓(xùn)

缺乏標(biāo)本留取復(fù)核機(jī)制對(duì)標(biāo)本采集關(guān)鍵控制點(diǎn)培訓(xùn)缺失對(duì)標(biāo)本采集錯(cuò)誤危害分析培訓(xùn)缺失其他

10. 標(biāo)題

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