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（西醫(yī)分頁）\n高坡村衛(wèi)生站\n門診記錄表

1. 患者基本信息
姓名：
性別：
年齡：
民族：
婚姻狀況：
文化程度：
職業(yè)：
聯(lián)系電話：
家庭住址：
就診信息
2. 就診日期
3. 就診時(shí)間（時(shí):分）
4. 就診類型
5. 主訴（主要癥狀及持續(xù)時(shí)間）
6. 現(xiàn)病史（發(fā)病情況、演變過程、診治經(jīng)過等）
既往史
7. 既往疾病史
8. 其他既往疾病史說明
9. 是否有手術(shù)史
10. 手術(shù)史：___（疾病名稱），于___年___月在___醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。
11. 是否有外傷史
12. 外傷史：___（受傷原因），于___年___月在___部位受傷。
13. 是否有輸血史
14. 輸血史：于___年___月因___原因輸血___ml。
個(gè)人史及家族史
15. 是否吸煙
16. 吸煙史：吸煙___年，平均每日___支，___年___月戒煙（如已戒煙）。
17. 是否飲酒
18. 飲酒史：飲酒___年，平均每日___兩（白酒）/___瓶（啤酒），___年___月戒酒（如已戒酒）。
19. 是否有藥物過敏史
20. 藥物過敏史：對___藥物過敏，表現(xiàn)為___。
21. 家族遺傳病史
22. 其他家族遺傳病史說明
體格檢查
23. 體溫（℃）
24. 脈搏（次/分）
25. 呼吸（次/分）
26. 血壓（mmHg）
27. 身高（cm）
28. 體重（kg）
29. BMI（kg/m2）
30. 一般狀況
  • 正常
  • 異常
發(fā)育
營養(yǎng)
神志
精神狀態(tài)
體位
面容
表情
31. 一般狀況異常說明
皮膚黏膜及淋巴結(jié)
32. 皮膚黏膜檢查
  • 正常
  • 異常
色澤
彈性
皮疹
出血點(diǎn)
蜘蛛痣
水腫
黃疸
33. 皮膚黏膜異常說明
34. 淋巴結(jié)檢查
  • 未觸及腫大
  • 觸及腫大
頸部
腋窩
腹股溝
其他部位
35. 腫大淋巴結(jié)描述：___（部位），大小___cm×___cm，質(zhì)地___（軟/中/硬），活動(dòng)度___（可/不可），有無壓痛___（有/無）。
頭部及其器官
36. 頭部檢查
  • 正常
  • 異常
頭顱大小形態(tài)
頭發(fā)
顱骨
37. 頭部檢查異常說明
38. 眼部檢查
  • 正常
  • 異常
眼瞼
結(jié)膜
鞏膜
瞳孔（大小、對光反射）
39. 眼部檢查異常說明
40. 耳部檢查
  • 正常
  • 異常
耳廓
外耳道
聽力
41. 耳部檢查異常說明
42. 鼻部檢查
  • 正常
  • 異常
鼻外形
鼻腔黏膜
鼻中隔
鼻竇壓痛
43. 鼻部檢查異常說明
44. 口腔檢查
  • 正常
  • 異常
口唇
牙齒
牙齦
舌質(zhì)
舌苔
咽喉
扁桃體
45. 口腔檢查異常說明
頸部
46. 頸部檢查
  • 正常
  • 異常
對稱度
柔軟度
氣管位置
甲狀腺
47. 頸部檢查異常說明
胸部
48. 胸廓檢查
  • 正常
  • 異常
形態(tài)
對稱度
呼吸動(dòng)度
49. 胸廓檢查異常說明
肺臟
50. 肺部視診
  • 正常
  • 異常
呼吸頻率
呼吸節(jié)律
呼吸深度
51. 肺部視診異常說明
52. 肺部觸診
  • 正常
  • 異常
語顫
胸膜摩擦感
53. 肺部觸診異常說明
54. 肺部叩診
  • 清音
  • 濁音
  • 實(shí)音
  • 鼓音
  • 過清音
叩診音（雙肺對比）
55. 肺部聽診
  • 正常
  • 異常
呼吸音（雙肺對比）
啰音
胸膜摩擦音
56. 肺部聽診異常說明
心臟
57. 心臟視診
  • 正常
  • 異常
心前區(qū)隆起
心尖搏動(dòng)位置
心尖搏動(dòng)范圍
58. 心臟視診異常說明
59. 心臟觸診
  • 正常
  • 異常
心尖搏動(dòng)強(qiáng)度
震顫
心包摩擦感
60. 心臟觸診異常說明
61. 心臟叩診
心界左界（cm）
心界右界（cm）
62. 心臟聽診
  • 正常
  • 異常
心率（次/分）
心律
心音
雜音
心包摩擦音
63. 心臟聽診異常說明（心率、心律、雜音部位性質(zhì)等）
腹部
64. 腹部視診
  • 正常
  • 異常
外形
腹壁靜脈曲張
胃腸型及蠕動(dòng)波
65. 腹部視診異常說明
66. 腹部觸診
  • 正常
  • 異常
腹壁緊張度
壓痛
反跳痛
包塊
肝脾肋下觸診
67. 腹部觸診異常說明：壓痛部位___，包塊位置___，大小___cm×___cm，質(zhì)地___，活動(dòng)度___。
68. 腹部叩診
  • 陰性
  • 陽性
肝區(qū)叩痛
腎區(qū)叩痛
移動(dòng)性濁音
69. 腹部聽診
  • 正常（4-5次/分）
  • 亢進(jìn)
  • 減弱
  • 消失
腸鳴音（次/分）
70. 是否進(jìn)行肛門直腸檢查
71. 肛門直腸檢查
  • 正常
  • 異常
肛門外觀
直腸指檢
72. 肛門直腸檢查異常說明
73. 是否進(jìn)行外生殖器檢查
74. 外生殖器檢查
  • 正常
  • 異常
外觀
發(fā)育情況
75. 外生殖器檢查異常說明
脊柱四肢
76. 脊柱檢查
  • 正常
  • 異常
生理彎曲
活動(dòng)度
壓痛
叩痛
77. 脊柱檢查異常說明
78. 四肢檢查
  • 正常
  • 異常
關(guān)節(jié)形態(tài)
活動(dòng)度
水腫
畸形
肌力（左上肢、右上肢、左下肢、右下肢）
肌張力
79. 四肢檢查異常說明
神經(jīng)系統(tǒng)
80. 生理反射
  • 正常
  • 亢進(jìn)
  • 減弱
  • 消失
角膜反射
腹壁反射
膝腱反射
跟腱反射
81. 病理反射
  • 陰性
  • 陽性
巴賓斯基征
奧本海姆征
戈登征
查多克征
82. 腦膜刺激征
  • 陰性
  • 陽性
頸強(qiáng)直
克尼格征
布魯津斯基征
83. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他異常說明
輔助檢查
84. 本次就診進(jìn)行的輔助檢查項(xiàng)目
85. 其他輔助檢查項(xiàng)目說明
86. 輔助檢查結(jié)果
檢查項(xiàng)目：
檢查結(jié)果：
參考值范圍：
87. 上傳輔助檢查報(bào)告圖片
選擇文件
診斷信息
88. 初步診斷（主要診斷）
治療計(jì)劃
89. 治療方式
90. 其他治療方式說明
91. 藥物處方
藥品名稱
規(guī)格
用法用量
頻次
療程
開具數(shù)量
92. 非藥物治療具體方案
健康指導(dǎo)
93. 飲食指導(dǎo)
94. 飲食指導(dǎo)具體內(nèi)容
95. 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)
96. 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)具體內(nèi)容
97. 生活方式指導(dǎo)
98. 生活方式指導(dǎo)具體內(nèi)容
99. 其他健康指導(dǎo)內(nèi)容
復(fù)診及隨訪
100. 是否需要復(fù)診
101. 復(fù)診日期
102. 復(fù)診注意事項(xiàng)
103. 是否需要隨訪
104. 隨訪方式
105. 隨訪計(jì)劃：首次隨訪時(shí)間___年___月___日，隨訪頻率___（每周/每月/每季度），隨訪次數(shù)___次。
其他信息
106. 是否轉(zhuǎn)診
107. 轉(zhuǎn)診信息：轉(zhuǎn)診醫(yī)院___，轉(zhuǎn)診科室___，轉(zhuǎn)診原因___，轉(zhuǎn)診日期___年___月___日。
108. 本次診療過程中患者的特殊情況或其他需要記錄的事項(xiàng)
109. 上傳患者其他相關(guān)資料（如既往病歷等）
選擇文件
醫(yī)務(wù)人員信息及簽名
110. 接診醫(yī)生姓名
111. 醫(yī)生職稱
112. 醫(yī)生簽名
113. 記錄日期
114. 衛(wèi)生站負(fù)責(zé)人審核簽名
115. 審核日期
116. 審核意見及備注
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