圍產(chǎn)期孕婦睡眠質(zhì)量及影響因素調(diào)查問卷

您好!此問卷用于了解圍產(chǎn)期孕婦睡眠質(zhì)量及可能的影響因素,內(nèi)容均為選擇題或填空題,填寫時(shí)間約10分鐘,請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況填寫。所有信息僅用于研究,嚴(yán)格保密,感謝您的配合!

1. 年齡

≤20歲21～25歲26～30歲≥31歲

2. 文化程度

小學(xué)及以下初中高中/中專大專本科及以上

3. 職業(yè)狀態(tài)

在職(固定工作)在職(靈活就業(yè))待業(yè)學(xué)生退休其他

4. 家庭月總收入

5000元及以下5001-10000元10001-20000元20001元及以上不愿透露

5. 婚姻狀況

已婚(配偶在旁)已婚(配偶異地)其他

6. 居住地

城市農(nóng)村

7. 當(dāng)前孕周

早孕期中孕期晚孕期

8. 孕次

1次2次3次及以上

9. 產(chǎn)次

0次1次2次以上

10. 是否計(jì)劃妊娠

是否

11. 是否有妊娠合并癥

無(wú)有

12. 胎兒情況

單胎雙胎多胎

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)

13. 主觀睡眠質(zhì)量：您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量如何？

很好(0分)較好(1分)較差(2分)很差(3分)

14. 入睡時(shí)間：您通常多久能入睡？

≤15分鐘(0分)16-30分鐘(1分)31-60分鐘(2分)>60分鐘(3分)

15. 入睡時(shí)間：近一個(gè)月，您每周有幾天因入睡困難影響睡眠？

0天(0分)1-2天(1分)3-4天(2分)5-7天(3分)

16. 睡眠時(shí)間：您每晚實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)（不含午休）約多久？

>7小時(shí)(0分)6-7小時(shí)(1分)5-6小時(shí)(2分)<5小時(shí)(3分)

17. 睡眠效率（睡眠效率=實(shí)際睡眠時(shí)長(zhǎng)/臥床時(shí)間×100%）

≥85%(0分)75%-84%(1分)65%-74%(2分)<65%(3分)

18. 睡眠障礙：近一個(gè)月，您每周因以下情況影響睡眠的頻率（可多選，按主要情況計(jì)分）：

無(wú)(0分)1-2天(1分)3-4天(2分)5-7天(3分)

19. 睡眠障礙具體情況

打鼾呼吸暫停咳嗽/噴嚏感覺冷/熱做噩夢(mèng)其他

20. 催眠藥物使用：近一個(gè)月，您是否使用催眠藥物幫助睡眠？

無(wú)(0分)1-2天/周(1分)3-4天/周(2分)5-7天/周(3分)

21. 日間功能障礙-白天困倦頻率

無(wú)(0分)1-2天(1分)3-4天(2分)5-7天(3分)

22. 日間功能障礙-睡眠不足影響白天活動(dòng)程度（如家務(wù)、工作）？

無(wú)(0分)輕微影響(1分)中度影響(2分)嚴(yán)重影響(3分)

23. 近一個(gè)月，夜間因胎動(dòng)醒來次數(shù)（平均每周）

0次1-2次3-4次>5次

24. 近一個(gè)月，您因腰背痛影響睡眠的頻率

無(wú)1-2天/周3-4天/周5-7天/周

愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)(孕期適用版)

25. 感到開心，對(duì)事物有興趣