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老年慢性病共病住院患者衰弱現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷
第一部分 一般資料調(diào)查
1. 性別
男
女
2. 年齡（歲）
60-64
65-69
70-74
75-79
≥80
3. 文化程度
文盲
小學
初中
高中/中專
大專及以上
4. 婚姻狀況
已婚（含離異、喪偶）
未婚
5. 居住方式
與配偶同住
與子女同住
與其他親屬同住
獨居
養(yǎng)老機構(gòu)
其他（請注明）
6. 照護情況
無需他人照護
家人照護
護工照護
其他（請注明）
7. 家庭月人均收入
＜2000
2000-5999
6000-9999
≥10000
其他
8. 現(xiàn)患慢性疾病（經(jīng)二級以上醫(yī)院確診，可多選）
高血壓
糖尿病
冠心病
腦卒中
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
白內(nèi)障
關(guān)節(jié)炎
哮喘
高脂血癥
慢性腎臟病
慢性乙型肝炎
其他（請注明）
9. 慢性病患病數(shù)量
2種
3種
4種
≥5種
10. 慢性病患病病程（最長一種疾?。?/legend>
＜1年
1-5年
6-10年
＞10年
11. 日常服藥依從性
完全依從（按時按量服用）
部分依從（偶爾漏服/減量）
不依從（經(jīng)常漏服/擅自停藥）
12. 吸煙史
無
有，吸煙年限：_年，每日吸煙量：_支
13. 飲酒史
無
有，飲酒年限_年
14. 睡眠情況
良好（每日睡眠6-8小時，入睡順利）
一般（每日睡眠4-6小時，入睡較困難）
較差（每日睡眠＜4小時，嚴重失眠）
15. 運動情況
每周≥3次，每次≥30分鐘
每周1-2次，每次≥30分鐘
偶爾運動（每月1-3次）
幾乎不運動
16. 日常自理能力
完全自理
部分依賴（需他人協(xié)助部分活動）
完全依賴（所有活動需他人照料）
17. 經(jīng)常感到疲乏、乏力、活動時易累
是
否
18. 不用輔助工具、無需他人幫助，爬一層樓梯或進行類似強度活動時感到困難（相比同齡人）？
是
否
19. 不用輔助工具、無需他人幫助，步行速度明顯慢于同齡人？
是
否
20. 經(jīng)醫(yī)生確診患有5種及以上如下慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤、慢性腎病、慢性肝病、其他慢性?。?/legend>
是
否
21. 未刻意減重的情況下，近1年體重下降超過5％？
是
否
22. 您有多少關(guān)系密切、可以得到支持和幫助的朋友？
一個也沒有
1-2個
3-5個
6個及以上
23. 近一年您的居住情況
遠離家人，且獨居一室
住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起
和同學、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
24. 您與鄰居的關(guān)系
相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些鄰居很關(guān)心您
大多數(shù)鄰居很關(guān)心您
25. 您與同事的關(guān)系
相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些同事很關(guān)心您
大多數(shù)同事很關(guān)心您
26. 從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的欄內(nèi)打“√”）
無
極少
一般
全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（嫂子）
27. 過去遇到緊急情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決問題的幫助的來源有 （如選“無任何來源”，請勿勾選其他選項）
無任何來源
配偶
其他家人
朋友
親戚
同事
工作單位
黨團工會等官方或半官方組織
宗教、社會團體等非官方組織
其他（請列出）___
28. 過去遇到緊急情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有 （如選“無任何來源”，請勿勾選其他選項）
無任何來源
配偶
其他家人
朋友
親戚
同事
工作單位
黨團工會等官方或半官方組織
宗教、社會團體等非官方組織
其他（請列出）___
29. 您遇到煩惱時的傾訴方式
從不向任何人傾訴
只向關(guān)系極為密切的1-2人傾訴
如果朋友主動詢問會說出來
主動訴說自己的煩惱，以獲得支持和理解
30. 您遇到煩惱時的求助方式
只靠自己，不接受別人幫助
很少請求別人幫助
有時請求別人幫助
有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援
31. 對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等）組織活動，您
從不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
主動參加并積極活動
32. 近3個月，是否因食欲不振、消化問題、咀嚼或吞咽困難而導(dǎo)致食量減少？
食量嚴重減少
食量中度減少
食量沒有減少
33. 近3個月體重是否有下降？
體重下降＞3kg
不知道
體重下降1-3kg
沒有下降
34. 您的活動能力如何？
臥床或輪椅
能室內(nèi)活動，不能外出
能外出活動
35. 近3個月內(nèi)是否有心理壓力或急性疾病？
是
否
36. 您是否有神經(jīng)精神疾?。?/legend>
嚴重癡呆或抑郁
輕度癡呆
無心理問題
37. 體重指數(shù)（BMI）
BMI＜19kg/m2
19-20.9kg/m2
21-22.9kg/m2
≥23kg/m2
無法測量BMI
38. 小腿圍（測量小腿最粗處周長）
＜31cm
≥31cm
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