鼻健康自檢表（兒童青少年）

聲明：請(qǐng)顧客悉知，本表僅限于了解客戶情況，非病歷，不具任何權(quán)威性。本店非醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)老師非醫(yī)生，服務(wù)老師的建議僅供參考。

1. 您的姓名？

2. 您的聯(lián)系電話？

3. 性別

女男

4. 您的年齡？

5. 鼻炎史多少年？

6. 腺樣體肥大

Ⅰ度（25%及以下）Ⅱ度（26%-50%）Ⅲ度（51%-75%）IV度（76%-100%）不知道

7. 扁桃體腫大

Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度不知道

8. 是否經(jīng)常感冒

是否

9. 胃口如何？

10. 您是否有以下現(xiàn)象？

鼻塞打呼嚕張口呼吸鼻癢眼睛癢頻繁眨眼擠眉弄眼打噴嚏水樣性鼻涕粘液性鼻涕綠膿性鼻涕黃膿性鼻涕鼻腔內(nèi)干燥流鼻血煙嗓不適鼻涕倒流有痰咳不出來(lái)?？人?/label>常有白痰常有黃痰嗅覺減退過敏性哮喘耳朵痛耳流膿鼻息肉頭昏頭痛太陽(yáng)穴腫脹痛注意力不集中記憶力下降持續(xù)發(fā)燒以上都沒有

11. 您是否還有其他不適現(xiàn)象？

12. 您的鼻部亞健康在什么季節(jié)或什么環(huán)境下會(huì)嚴(yán)重些？

13. 嬰兒時(shí)期食用的奶粉類型

普通奶粉半水解奶粉全水解奶粉

14. 面色

青白黃紅黑

15. 下眼袋

青紫黑

16. 大便情況

一日一次一日兩次一日數(shù)次數(shù)日一次成型不成型干硬前軟后硬

17. 小便情況

多少色黃色清次數(shù)多次數(shù)少正常

18. 睡眠情況：入睡時(shí)間（一般幾點(diǎn)入睡）

19. 睡眠情況：睡眠時(shí)長(zhǎng)（）小時(shí)

20. 睡眠情況：是否入睡困難

是否

21. 睡眠情況：是否安穩(wěn)

是否

22. 飲食情況

口味清淡口味重貪涼喜肉喜青菜胃強(qiáng)脾弱積食挑食厭食其他

23. 情緒方面

平衡脾氣大喜悅煩躁氣短懶言

24. 過敏源是以下哪種或者多種？

酒精花粉粉塵塵螨蠶豆病動(dòng)物毛發(fā)其他

25. 您的家屬中哪些人有鼻腔亞健康表現(xiàn)？

26. 您以前用過一些什么干預(yù)措施？

服用西藥服用中藥鹽水沖洗噴鼻藥滴鼻藥中藥插棒涂藥膏手術(shù)其他干預(yù)方式如果正在用藥是用的什么藥？

27. 您的血脂、血壓、血糖、尿酸、頸椎等是否有問題？

血脂

血壓

血糖

頸椎

尿酸

28. 您是否有結(jié)節(jié)、囊腫、癌癥、精神類疾病？

結(jié)節(jié)

囊腫

癌癥

精神類疾病

29. 請(qǐng)確認(rèn)以上信息是否屬實(shí)，以便我們的老師為您量身定制養(yǎng)護(hù)方案。

是否

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