鼻健康自檢表（成人）

聲明：請顧客悉知，本表僅限于了解客戶情況，非病歷，不具任何權(quán)威性。本店非醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)老師非醫(yī)生，服務(wù)老師的建議僅供參考。

1. 您的姓名？

2. 您的聯(lián)系電話？

3. 性別

女男

4. 您的年齡？

5. 鼻炎史多少年？

6. 是否經(jīng)常感冒

是否

7. 胃口如何？

8. 您是否有以下現(xiàn)象？

鼻塞打呼嚕張口呼吸鼻癢眼睛癢頻繁眨眼擠眉弄眼打噴嚏水樣性鼻涕粘液性鼻涕綠膿性鼻涕黃膿性鼻涕鼻腔內(nèi)干燥流鼻血煙嗓不適鼻涕倒流有痰咳不出來?？人?/label>常有白痰常有黃痰嗅覺減退過敏性哮喘耳朵痛耳流膿鼻息肉頭昏頭痛太陽穴腫脹痛注意力不集中記憶力下降以上都沒有

9. 您是否還有其他不適現(xiàn)象？

10. 您的鼻部亞健康在什么季節(jié)或什么環(huán)境下會嚴(yán)重些？

11. 皮膚是否容易過敏？

是否

12. 大便情況

一日一次一日兩次一日數(shù)次數(shù)日一次其他

13. 小便情況

次數(shù)多次數(shù)少正常（成人白天4-6次，夜間0-2次；1000ml-2000ml/天）

14. 您從事什么類型的工作？

朝九晚五經(jīng)常晚班自由職業(yè)學(xué)生其他

15. 睡眠情況：入睡時間（一般幾點(diǎn)入睡）

16. 睡眠情況：睡眠時長（）小時

17. 睡眠情況：是否入睡困難

是否

18. 睡眠情況：是否安穩(wěn)

是否

19. 飲食情況

口味清淡口味重貪涼喜肉喜青菜其他

20. 情緒方面

平衡脾氣大喜悅煩躁氣短懶言

21. 過敏源是以下哪種或者多種？

酒精花粉粉塵塵螨蠶豆病動物毛發(fā)其他

22. 您的家屬中哪些人有鼻腔亞健康表現(xiàn)？

23. 您以前用過一些什么干預(yù)措施？

服用西藥服用中藥鹽水沖洗噴鼻藥滴鼻藥中藥插棒涂藥膏手術(shù)其他干預(yù)方式如果正在用藥是用的什么藥？

24. 您的血脂、血壓、血糖、尿酸、頸椎等是否有問題？

血脂

血壓

血糖

頸椎

尿酸

25. 您是否有結(jié)節(jié)、囊腫、癌癥、精神類疾病？

結(jié)節(jié)

囊腫

癌癥

精神類疾病

26. 如果您是女性是否在妊娠期間？如果您是男性，請直接選否。

是否

27. 請確認(rèn)以上信息是否屬實(shí)，以便我們的老師為您量身定制養(yǎng)護(hù)方案。

是否

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