3期隨訪（王金煥）

1. 姓名：_________

2. 近兩個(gè)月降糖藥物是否出現(xiàn)新的不良反應(yīng)？

沒(méi)有有

3. 新的不良反應(yīng)：

4. 在過(guò)去的兩周里,你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？

做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣

感到心情低落, 沮喪或絕望

入睡困難、睡不安或睡得過(guò)多

感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力

食欲不振或吃太多

覺(jué)得自己很糟或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己、家人失望

對(duì)事物專(zhuān)注有困難，例如看報(bào)紙或看電視時(shí)

行動(dòng)或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)？或剛好相反——變得比平日更煩躁或坐立不安，動(dòng)來(lái)動(dòng)去

5. 以下部分是為了解你日常生活的一般情況。

我覺(jué)得家里的氛圍很溫暖

我有一些親密、要好的朋友

我經(jīng)常想大喊大叫或者砸東西

我從來(lái)沒(méi)有說(shuō)過(guò)謊

我覺(jué)得自己的生活總體來(lái)說(shuō)充滿(mǎn)希望

遇到難解決的困難時(shí)，我會(huì)主動(dòng)尋求幫助

6. 在過(guò)去的兩周里,你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？

感到緊張、不安或煩躁

無(wú)法停止或控制憂(yōu)慮

過(guò)分憂(yōu)慮不同的事情

難以放松

心緒不寧以至坐立不安

容易心煩或易怒

感到害怕，就想要發(fā)生可怕的事情

7. 您的睡眠情況較上次調(diào)查有無(wú)較大變化？

無(wú)有

8. 您覺(jué)得平時(shí)睡眠足夠嗎?

睡眠過(guò)多了睡眠正好睡眠欠一些睡眠不夠睡眠時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠

9. 您在睡眠后是否已覺(jué)得充分休息過(guò)了?

覺(jué)得充分休息過(guò)了覺(jué)得休息過(guò)了覺(jué)得休息了一點(diǎn)不覺(jué)得休息過(guò)了覺(jué)得一點(diǎn)兒也沒(méi)休息

10.

您晚上已睡過(guò)覺(jué),白天是否打瞌睡（近1個(gè)月內(nèi)）?