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2026年4月26日-健康中國(guó)背景下中老年住院患者健康管理現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷

問(wèn)卷中未填寫的內(nèi)容一律輸“/”。
一、問(wèn)卷基本信息
1. 1、問(wèn)卷編號(hào):____________
2. 2、患者姓名: ________
3. 3、住院號(hào):___________________
4. 4、診斷:_______________________
5. 5、問(wèn)卷輸入員:_______________________

第1部分：一般社會(huì)人口學(xué)資料調(diào)查表

1、性別:
2、居住地:
3、住院次數(shù):
4、親屬醫(yī)護(hù)人員:
5、近1年是否體檢過(guò):
6、工作狀態(tài):
7、婚姻狀況:
8、文化程度:
9、家庭人均月收入:
10、職業(yè):
16. 10.1、其他職業(yè):________
11、居住方式:
12、疾?。ǘ噙x）:
19. 12.1、其他疾病:________________（請(qǐng)?zhí)顚懀?/legend>
13、患第一種慢性病的病程:
21. 14、年齡:_____歲（≥45歲）
14.1、年齡組:
15、戶籍類型 :
16、鍛煉頻率（次/周）:
17、一生手術(shù)次數(shù):
18、醫(yī)保:
27. 18.1、其他醫(yī)保: ______________________

第2部分：慢性病自我效能感量表

1、伸展及健身運(yùn)動(dòng)（廣場(chǎng)舞、太極、健身操、瑜伽等）。
2、散步。
3、游泳或水上運(yùn)動(dòng)。
4、騎單車、自行車（包括健身單車）。
5、使用運(yùn)動(dòng)器材進(jìn)行運(yùn)動(dòng)（如小區(qū)的運(yùn)動(dòng)器械或家里跑步機(jī)等）。
6、其他有氧運(yùn)動(dòng)（如跑步，打球等）。
7、嘗試忽視身體不適感覺(jué)，當(dāng)它不存在。
8、把不適感覺(jué)當(dāng)做普通感覺(jué)（如冷、熱）。
9、轉(zhuǎn)移注意力，依舊做自己喜歡的事情。
10、做肌肉松弛訓(xùn)練（伸縮四肢），打拳、拉升身體等。
11、運(yùn)用想象法，想象自己到一個(gè)舒適的地方。
12、告訴自己要樂(lè)觀。
13、預(yù)先把要問(wèn)的問(wèn)題列清單，有目標(biāo)的咨詢醫(yī)生。
14、對(duì)治療上不明白或你想知道的方面向醫(yī)生咨詢。
15、和醫(yī)生商討與你病情有關(guān)的私人問(wèn)題。

第3部分：中國(guó)版慢性病患者健康素養(yǎng)評(píng)估量表

A、是否使用智能手機(jī):
B、上網(wǎng)查詢疾病知識(shí)頻率:
1、我知道網(wǎng)上有哪慢性病相關(guān)知識(shí)的資源。
2、我知道在網(wǎng)上哪里可以找到有用的健康資源。
3、我知道如何在網(wǎng)上找到有用的健康資源。
4、我知道如何使用網(wǎng)絡(luò)來(lái)解答我的健康問(wèn)題。
5、我知道如何利用獲取的網(wǎng)絡(luò)健康信息幫助自己。
6、我具備評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)健康資源好壞的技能。
7、我可以區(qū)分高質(zhì)量和低質(zhì)量的網(wǎng)絡(luò)健康資源。
8、我對(duì)應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)信息做出健康相關(guān)決定充滿自信。

第4部分：中國(guó)版患者健康管理行為量表

1、我自己應(yīng)該為自身健康管理負(fù)責(zé)。
2、采取積極的疾病管理角色，是影響我健康最重要的因素。
3、有信心采取行動(dòng)，以預(yù)防或減緩一些癥狀或健康問(wèn)題。
4、我知道醫(yī)師開(kāi)的每項(xiàng)處方藥的作用。
5、我有信心能分辨什么時(shí)候我需要去看醫(yī)生。
6、我有信心能夠告訴醫(yī)護(hù)人員我所在意的健康問(wèn)題。
7、我有信心能夠遵循我需要的居家治療。
8、我了解我的疾病及其起因。
9、針對(duì)我的疾病，我知道有哪治療選擇。
10、患病后，都能堅(jiān)持生活方式的改變（如飲食、鍛煉）。
11、我知道該如何做，避免健康狀況惡化后出現(xiàn)并發(fā)癥。
12、如果健康狀況出現(xiàn)新問(wèn)題，我有信心能找到解決辦法。
13、遇壓力、困難，都能堅(jiān)持健康生活方式（如飲食、鍛煉）。

第5部分：疾病獲得性支持量表

1、醫(yī)生和你討論相關(guān)治療（如鍛煉、飲食等）的頻率。
2、醫(yī)生或護(hù)士耐心傾聽(tīng)你對(duì)疾病的描述的頻率。
3、醫(yī)生或護(hù)士就化驗(yàn)結(jié)果給你仔細(xì)解釋的頻率。
4、家人或朋友陪你一起鍛煉的頻率。
5、家人或朋友和你一樣吃清淡飲食的頻率。
6、家人或朋友為你準(zhǔn)備利于病情控制的健康食品的頻率。
7、在疾病管理中關(guān)注能做好的事情，而不糾結(jié)做不到的事情。
8、想如何達(dá)到疾病管理目標(biāo)（如飯量、運(yùn)動(dòng)量等）的頻率。
9、合理安排事情以便于疾病的管理的頻率。
10、在家附近散步或做戶外運(yùn)動(dòng)鍛煉的頻率。
11、與鄰居一起散步或做運(yùn)動(dòng)的頻率。
12、在外面餐館吃飯的頻率。
13、去公園散步或進(jìn)行其他戶外活動(dòng)的頻率。
14、在報(bào)紙或雜志上看關(guān)于疾病的文章的頻率。
15、考慮購(gòu)買醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)的頻率。
16、看到宣傳人們要進(jìn)低脂低糖飲食、規(guī)律鍛煉標(biāo)語(yǔ)的頻率。
17、參加社區(qū)、村衛(wèi)生室等組織的疾病知識(shí)講座的頻率。
18、參加衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疾?。ㄡt(yī)院、疾控中心等）健康教育的頻率。
19、參加健身項(xiàng)目或使用健身設(shè)備的頻率。

第6部分：社會(huì)支持量表

1、如果你有麻煩時(shí)，有多少人你可以依靠他們。
2、身邊人對(duì)你所做事情的關(guān)注程度和興趣。
3、如需要同事、朋友的幫助，你有多容易得到幫助。

第7部分：家庭功能量表

1、在我的家庭里，我們互相支持。
2、在家庭關(guān)系中，感到有安全感。
3、我們彼此幫助去尋求醫(yī)療服務(wù)（如幫忙掛號(hào)）。
4、我們互相幫助為了健康而做出改變。
5、在很艱難的時(shí)候，我們也保持希望。
6、在我的家庭里，我們非常信任醫(yī)護(hù)人員。
7、在工作中遇到問(wèn)題時(shí)，我們家可以向他人尋求幫助。
8、需要經(jīng)濟(jì)上的幫助，我們家可以向他人借到錢。
9、在過(guò)去1年里，在負(fù)擔(dān)基本生活開(kāi)銷后，有閑錢。
10、在過(guò)去1年里，我家的住房能滿足家庭的需要，條件不錯(cuò)。

第8部分：心理狀況評(píng)估

1、患病后放棄愛(ài)好。
2、做不熟悉和挑戰(zhàn)性的事情。
3、精力充沛。
4、你感到孤獨(dú)的頻率:
調(diào)查到此結(jié)束，再次感謝您的支持與配合！
問(wèn)卷設(shè)計(jì)時(shí)間：2025年5月19日
102. 調(diào)查員姓名:__________
103. 調(diào)查日期: 202_____年___月___日
104. 調(diào)查醫(yī)院:____________
105. 調(diào)查科室:____________
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