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眼科基線資料
添加問卷說明
1. 姓名
2. 住院號(hào)/門診號(hào)
3. 性別
男
女
4. 地區(qū)(xx省xx市/縣)
5. 出生日期(年/月/日)
6. 會(huì)診(若是,請(qǐng)?zhí)顚懼髟\斷)
是
否
7. 第一次就診
時(shí)間
主診斷(最關(guān)鍵的)
次診斷
檢查(OCT、OCTA除外,對(duì)疾病有主要診斷價(jià)值的)
OD(視力)
OS(視力)
OD(眼壓)
OS(眼壓)
手術(shù)時(shí)間
手術(shù)方式
8. 第一次OCT/OCTA
時(shí)間
結(jié)果
9. 第二次就診(第二次眼科疾病與第一次不同才需要填寫)
時(shí)間
主診斷(最關(guān)鍵的)
次診斷
檢查(OCT、OCTA除外,對(duì)疾病有主要診斷價(jià)值的)
OD(視力)
OS(視力)
OD(眼壓)
OS(眼壓)
10. 第二次就診(第二次眼科疾病與第一次不同才需要填寫)
時(shí)間
主診斷(最關(guān)鍵的)
次診斷
檢查(OCT、OCTA除外,對(duì)疾病有主要診斷價(jià)值的)
OD(視力)
OS(視力)
OD(眼壓)
OS(眼壓)
11. 第三次就診(第三次眼科疾病與第二次不同才需要填寫)
時(shí)間
主診斷(最關(guān)鍵的)
次診斷
檢查(OCT、OCTA除外,對(duì)疾病有主要診斷價(jià)值的)
OD(視力)
OS(視力)
OD(眼壓)
OS(眼壓)
12. 第三次OCT/OCTA
時(shí)間
結(jié)果
關(guān)閉
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