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河北老年人健康情況調(diào)查崔

親愛的受訪者：
       您好！本次調(diào)查旨在了解老年人的代際支持、健康狀況及心理狀態(tài)，所有回答將嚴格保密，僅用于研究分析。請您認真閱讀下面的每一個問題，您的回答沒有對錯之分，請根據(jù)實際情況如實填寫即可。  填寫大約需要15-20分鐘。

真誠感謝您的支持與配合！您的寶貴意見將為我們的研究帶來重要幫助。如您在填寫過程中有任何疑問，可隨時與我們聯(lián)系。  

祝您身體健康，家庭幸福安康！

基本信息
1. 您的性別：
2. 您的年齡段：
3. 請選擇您的民族
請選擇
4. 請選擇您的宗教信仰
5. 請選擇您的婚姻狀況：
6. 請選擇您的文化程度：
7. 居住地
8. 是否獨居
9. 與鄰居關(guān)系
10. 請選擇您的經(jīng)濟來源（可多選）：
11. 是否有經(jīng)濟壓力
12. 有無他人照顧
13. 是否經(jīng)常鍛煉
14. 有無慢性病
口腔健康狀況
15.

請根據(jù)您自身情況，選擇“是”或“否””，每題只能選一項。

  • 是
  • 否
與6個月前相比，吃硬的食物是否更困難?
最近喝茶或湯是否會出現(xiàn)嗆咳?
是否使用義齒?
16.

  • 是
  • 否
是否經(jīng)常感到口腔干燥?
過去1年內(nèi)，外出頻次是否減少?
17.

  • 是
  • 否
是否能咀嚼硬的食物，如墨魚干或蘿卜泡菜?
是否每天至少刷牙2次?
是否每年至少看一次牙醫(yī)?
代際支持問卷
一、情感支持
18. 您和您的子女感情上親近嗎?
19. 您覺得自己和子女相處的好嗎?
20. 您的子女愿意聽您說心事嗎?
二、生活照料，根據(jù)過去12個月
21. 您的子女為您提供家務(wù)及生活照料的頻數(shù):
22. 您為您的子女提供生活照料的頻數(shù):
23. 您為您的子女的孩子提供生活照料的頻數(shù):
三、經(jīng)濟支持，根據(jù)過去12個月
24. 您的子女給予您現(xiàn)金以及為您購買生活物品的頻數(shù):
25. 您給予您的子女現(xiàn)金以及為他們購買生活物品的頻數(shù):
26.

在過去1年內(nèi)是否能夠幫助朋友或家人？

27. 閱讀下述問題，請根據(jù)您的真實感受選擇最佳答案
  • 是
  • 否
在過去1年內(nèi)是否能夠幫助朋友或家人？
在過去 1 年內(nèi)是否參與社交或娛樂活動？
在過去 1 周內(nèi)是否感到孤獨？
過去 1年的收入是否能夠維持1年的生活？
是否每天都有聊天的人？
老年抑郁量表
28. 根據(jù)下述問題，請為你在過去的一周內(nèi)的感受選擇最佳答案
  • 是
  • 否
你對生活基本上滿意嗎
你是否大部分時間精力充沛
你是否大部分時間感到幸福
你覺得現(xiàn)在活著很開心嗎
你覺得生活充滿活力嗎
29. 根據(jù)下述問題，請為你在過去的一周內(nèi)的感受選擇最佳答案
  • 是
  • 否
你是否放棄了許多愛好和興趣
你是否覺得生活空虛
你是否常感到厭倦
你是否害怕會有不幸的事落到你頭上
你是否常感到孤立無援
你是否愿意待在家里而不愿去室外做些新鮮事
你是否覺得記憶力比以前差
你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義
你是否覺得你的處境已毫無希望
你是否覺得大多數(shù)人比你強得多
Lubben社會網(wǎng)絡(luò)量表
30. 本量表的調(diào)查目的是了解您的社會隔離狀況，認真閱讀每個問題，根據(jù)您內(nèi)心真實感受進行選擇，每題只能選一項
  • 沒有
  • 1個
  • 2個
  • 3-4個
  • 5-8個
  • ≥9個
您一個月至少能與幾個家人/親戚見面或聯(lián)系?
您能和幾個家人/親戚放心地談您的私事?
當您需要時，有幾個家人/親戚可以給您提供幫助?
您一個月至少能與幾個朋友見面或聯(lián)系?
您能和幾個朋友放心地談您的私事?
當您有需要時，有幾個朋友可以給您提供幫助?
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