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造口回納術(shù)后問卷調(diào)查[復(fù)制]
尊敬的患者：
您好！本次評(píng)估旨在了解您腸道排便功能及日常生活質(zhì)量情況，請您根據(jù)近1個(gè)月真實(shí)感受與實(shí)際情況如實(shí)作答。
本問卷僅用于臨床護(hù)理研究，資料嚴(yán)格保密，請放心填寫，感謝您的配合！
一、Wexner 克利夫蘭肛門失禁評(píng)分量表（作答頻次說明：很少：＜1次/月；有時(shí)：1～4次/月；通常：1～7次/周；總是：＞1次/天）
1. 1. 固體糞便失禁
A 從不
B 很少
C 有時(shí)
D 通常
E 總是
2. 2. 液體糞便失禁
A 從不
B 很少
C 有時(shí)
D 通常
E 總是
3. 3. 氣體失禁
A 從不
B 很少
C 有時(shí)
D 通常
E 總是
4. 4. 排便問題限制生活、社交
A 從不
B 很少
C 有時(shí)
D 通常
E 總是
5. 5. 需要使用護(hù)墊、防護(hù)用品
A 從不
B 很少
C 有時(shí)
D 通常
E 總是
二、LARS 低位前切除綜合征評(píng)分量表
6. 1. 無法控制排氣
A 從不
B 每周少于1次
C 每周至少1次
7. 2. 稀便意外滲漏
A 從不
B 每周少于1次
C 每周至少1次
8. 3. 每日排便次數(shù)
A 每日＞7次
B 每日4-7次
C 每日1-3次
D 每日＜1次
9. 4. 便后1小時(shí)內(nèi)需再次排便
A 從不
B 每周少于1次
C 每周至少1次
10. 5. 便意急迫，需立刻如廁
A 從不
B 每周少于1次
C 每周至少1次
三、FIQL 腸道生活質(zhì)量量表
11. 1. 排便引發(fā)腹痛、腹脹困擾
A 無困擾
B 輕微困擾
C 中度困擾
D 明顯困擾
12. 2. 排便失禁帶來心理壓力
A 無壓力
B 輕微壓力
C 中度壓力
D 嚴(yán)重壓力
13. 3. 腸道問題影響外出及社交
A 無影響
B 輕度影響
C 中度影響
D 嚴(yán)重影響
14. 4. 腸道功能整體滿意程度
A 非常滿意
B 基本滿意
C 不太滿意
D 很不滿意
15. 您的性別：
男
女
16. 您的年齡段：
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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