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濟南市某三甲醫(yī)院心肌梗死患者家庭關懷度問卷調查

尊敬的患者/家屬：
 
您好！感謝您參與本次調查。心肌梗死治療與康復離不開家庭支持，本問卷旨在了解您的家庭關懷狀況，為優(yōu)化診療與康復方案提供依據。問卷采用匿名形式，所有信息僅用于醫(yī)院內部研究分析，嚴格保密，請放心填寫。
 
請您根據過去3個月的實際情況，選擇最貼合的選項。問卷共5題，預計5-10分鐘完成。若您獨居，可將目前最密切的人視為“家人”作答。
 
填寫說明：每題僅有一個答案，請在對應選項打“√”；無遺漏、無涂改；作答后請及時交回問卷發(fā)放處。
 
您的真實反饋對我們至關重要，衷心感謝您的支持與配合！
一、一般人口學資料
1. 性別：
2. 年齡：______歲
3. 職業(yè)：
4. 文化程度：
5. 婚姻狀況：
6. 居住地：
7. 家庭每月人均經濟收入：
二、醫(yī)療相關資料
8. 醫(yī)療費用支付方式：
9. 目前的工作狀態(tài)：
10.  主要照顧者：
11. 患病時長（月）：
三、生活行為習慣資料
12. 吸煙史：
13. 飲酒史：
四、疾病相關資料
14. 冠心病病史：
15. 有無冠心病家族史：
16. 本次發(fā)病前是否存在以下情況：
17. 并發(fā)癥：
18. 心功能分級：
19. 病變血管：
五、家庭關懷度指數(shù)
20. 當我遇到困難時，可以從家人得到滿意的幫助
21. 我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔問題的方式
22. 當我希望從事新的活動或發(fā)展時，家人都能接受且給予支持
23. 我很滿意家人對我的情緒（喜、怒、哀、樂）表示關心和愛護的方式
24. 我很滿意家人與我共度時光的方式
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