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乳腺癌腫瘤化療患者心理彈性的調(diào)查問卷
添加問卷說明
一、一般資料調(diào)查表
1. 年齡：（ ）歲
2. 婚姻狀況
1.已婚
2未婚
3.離異
4.喪偶
3. 文化程度
1.小學(xué)及以下
2.初中
3.高中或中專
4.大專及以上
4. 醫(yī)療費用支付方式
1.城市醫(yī)保
2.農(nóng)村合作醫(yī)療
3.異地醫(yī)保
4.自費
5. 職業(yè)
1.黨的機關(guān)、國家機關(guān)、群眾團體和社會組織，企業(yè)事業(yè)單位負(fù)責(zé)人
2.專業(yè)技術(shù)人員
3.辦事人員和有關(guān)人員
4.農(nóng)、牧、漁業(yè)生產(chǎn)及輔助人員
5.其他
6. 家庭人均月收入（元）
1.小于等于2000
2.2001-3000
3.大于3000
7. 居住地
1.農(nóng)村
2.城鎮(zhèn)
3.城市
8. 您是否有生育意愿
1.是
2.否
9. 你的愛人及家屬是否希望您生育
1.是
2.否
10. 有無子女：（若有子女請?zhí)畹?4題）
1.有
2.無
11. 子女情況(請詳細(xì)說明)
12. 有無家族史
1.有
2.無
13. 你的疾病類型（分期）
1.一期
2.二期
3.三期
4.四期
14. 是否手術(shù)
1.是
2.否
15. 輔助治療方式
1.無
2.化療
3.放化療
4.其他
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