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2026年35-64周歲婦女免費(fèi)“兩癌”檢查項(xiàng)目
1. 姓名
2. 聯(lián)系方式
3. 既往接受過宮頸癌篩查
否
是
4. 最近一次接受過宮頸癌篩查時(shí)間
5. 是否絕經(jīng)
是
否
6. 末次月經(jīng)時(shí)間
7. 孕次（含流產(chǎn)）：_________
分娩次：____________
8. 既往是否接受過HPV疫苗
是
否
9. 接種HPV疫苗時(shí)間（年份）
10. 接種HPV疫苗類型
進(jìn)口二價(jià)
進(jìn)口四價(jià)
進(jìn)口九價(jià)
國(guó)產(chǎn)二價(jià)
其他
11. 月經(jīng)初潮年齡
12. 初次生產(chǎn)年齡
13. 是否哺乳期
是
否
14. 過去是否接受過乳腺篩查
是
否
15. 最近一次乳腺篩查時(shí)間：
16. 檢查內(nèi)容（可多選）
手診
超聲
X線
其他
不詳
17. 是否做過乳腺手術(shù)或活檢史
無
有
18. 乳腺激素替代治療史
無
有
19. 二級(jí)以內(nèi)親屬乳腺癌
無
有
20. 二級(jí)以內(nèi)親屬卵巢癌家族史
無
有
關(guān)閉
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