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糖尿病患者自我管理調(diào)查

您好,我們現(xiàn)在正在進行一項關(guān)于糖尿病足病人疾病感知與健康管理行為的相關(guān)性研究,旨在了解您的健康相關(guān)現(xiàn)狀,以期能制定相關(guān)措施,從而改善您的健康狀況,提高您的生活質(zhì)量,并促進您的康復。您參加此研究的形式是:仔細閱讀調(diào)查表內(nèi)容,如實填寫。請在相應的方框內(nèi)畫“√”或填寫文字。本問卷采用自愿參加、不記名方式,所填寫資料均會為您保密,僅作為學術(shù)研究之用,不會對您造成任何損害,也不會向外泄露,絕對保密。若您同意參與該項調(diào)查,懇請您能花費 5~10 分鐘如實填寫。此問卷共包括 3部分,請您逐一填寫,不要有漏項。非常感謝您的參與和配合,敬祝您早日恢復
                                                                        一、 一般調(diào)查資料表
一般人口學資料和疾病資料調(diào)查表患者一般情況1、性別:①男 ②女
2、年齡: 歲
3、文化程度:
4、職業(yè):
5、婚姻狀況:
6、家庭居住地:
7、居住情況:
8、家庭人均月收入:
9、費用支付方式:
10、糖尿病家族史:
11、糖尿病病程(年):
12、糖尿病足復發(fā)次數(shù):
13、糖尿病足病程:
14、合并疾病:
15、目前糖尿病治療方式:
16、Wagner 分級:

糖尿病足病人自我管理行為量表

  • 完全能做到
  • 能做到
  • 不太能做到
  • 不能做到
你會將血壓控制在較好范圍:收縮壓<140mmHg,舒張壓<90mmHg
你會定期監(jiān)測體重,使 BMI<27 kg/m2 ,若體重改變>2 kg 會主動與醫(yī)生聯(lián)系查找原因。
會在你感覺疲勞、嗜睡、無力,同時食欲減低并伴有“流感樣癥狀”時立刻就醫(yī)。
你會按時監(jiān)測血糖,并將血糖控 制在較好地范圍:空腹血糖≤6.0mmol/L , 餐 后 2h 血 糖≤8.0mmol/L
你會定期(1~6 個月)抽血復查1 次血糖情況
你每天的三餐會按比例分配,飲食會含有豆類和蔬菜,食鹽攝入<6g/d,會限制甜食的攝入(如糖果、點心、水果),較少吃油炸油煎的食物,較少吃動物內(nèi)臟等含膽固醇較高的食物,當饑餓時會選擇添加蔬菜和豆制品
穿鞋前你會檢查鞋內(nèi)有無異物,走路時盡量注意腳下避免踩到打碎或其他異物扎破鞋底刺傷腳
你會遵醫(yī)囑按時用藥或注射胰島素,不隨意增量或減量
你會選擇足趾部寬松、厚底、系鞋帶、面料柔軟透氣性好的鞋子,不赤腳走路
你會根據(jù)自己足部的健康狀況定期到醫(yī)院進行體格檢查及足部相關(guān)專業(yè)檢查
對于襪子你會選擇無破洞、補丁、不起球、吸汗性好對皮膚不刺激光滑柔軟松緊度適宜的棉制淺色或白色襪子,并且每日更換保持清潔
你會定期在修剪趾甲
你會每日觀察甲床顏色及甲下異常,出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。
你每日檢查雙足及趾縫有無異常,如果出現(xiàn)會及時就醫(yī)
你是否會在走數(shù)百米后出現(xiàn)腿痛或潰瘍等問題,立刻休息,采取減輕潰瘍部位的壓力方式(如使用拐、輪椅)并會立即就醫(yī)。
你會每日檢查雙足,如果出現(xiàn)問題會及時就醫(yī)。

恐懼疾病進展簡化量表

  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
我會因為害怕疾病情況變得糟糕而十分焦躁
我會因為要做檢查而感
疾病帶來的痛苦讓我非常害怕
擔心由于疾病的原因會讓我以后的工作受到影響疾病可能會影響到以后工作
一些如頭暈不適的伴隨狀況會在我害怕恐懼時出現(xiàn)
我害怕我的下一代會身患和我一樣的疾病
我擔心今后的活動和日常生活需要依靠陌生人
我害怕疾病會讓我無法堅持自己的興趣活動
我害怕一些關(guān)于疾病的重大醫(yī)療診治
我害怕身體狀況會因為吃藥而變得很差
我害怕疾病會給家庭帶來不良的后果
我害怕疾病會讓我從此無法正常工作
自我同情量表
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
對自己的缺點和不足,我持不滿和批判的態(tài)度
2、情緒低落時,我容易糾結(jié)于不順心的事情
遇到困難時,我會把困難看成是生活的一部分,是每個人都會經(jīng)歷的
當我想到自己的缺點時,我會感到更加孤立與孤單
當我在一些對自己來說重要的事情上失敗后,我會不斷地想自己的不足
對于我性格中那些自己不喜歡的方面,我不能容忍
當我經(jīng)歷艱難困苦時,我會關(guān)心自己、善待自己
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