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壓力性損傷患者調(diào)查表

調(diào)查日期：
調(diào)查者簽名：
一、一般資料
1.病室:                        
2.床號: 
3.年齡: 
4.性別:
7.入院時壓力性損傷危險評估計分:
8.目前壓力性損傷危險評估計分:
9.入院時發(fā)現(xiàn)了皮膚破損：
二、檢查患者
1.損傷性質(zhì)：
2.發(fā)生壓力性損傷的時間段:
三、壓力性損傷部位和分期(在下圖逐個用數(shù)字標出壓力性損傷部位，超過 5 個傷 口，請繼續(xù)填寫在“ 五、其他需要補充的資料: ” 中)
1.部位：
2.分期：
3.面積：
4.是 否 為器 械 相 關(guān) 性壓 力 性損傷
5.器械名稱：
6.分期：
7.面積：
8.是否為黏膜壓力性損傷：
9.部位：
10.面積：
四、類別和來源
1. 類別:
2.帶入來源：
五、其他需要補充的情況
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