隨訪問卷第2套

郭翔/呂星教授崗定期隨訪專用：回想您過去 7 天里的情況,選擇最能反映您情況的那個選項。這里的選項并無“對”與“不對”之分，只要求選擇最能反映您情況的那個選項。

您的姓名

您的電話

身體狀況（PWB）1-7題請根據您在過去7天內的情況做出選擇：

1 過去7天里，我精力不充沛

0、根本沒有1、很少有2、不充沛(一般)3、經常有4、極常有

2 過去7天里，我有過惡心

0、根本沒惡心1、很少惡心2、有惡心(一般)3、經常惡心4、總是惡心

3 過去7天里，因為身體不好,我難于滿足家人的需要

0、根本沒有1、很少有2、有(一般)3、比較常有4、總是有

4 過去7天里，我有過疼痛

0、根本沒疼痛1、很少有疼痛2、有疼痛(一般)3、比較常有4、極常有

5 過去7天里，我受到治療副作用的影響

0、根本沒影響1、很少有影響2、有影響(一般)3、影響較大4、影響極大

6 過去7天里，總的來說,我覺得自己是個病人

0、根本沒有覺得1、很少覺得2、一般覺得3、經常覺得4、總是覺得

7 過去7天里，我不得不臥病在床

0、根本不需要1、很少需要2、一般需要3、多數需要4、極為需要

社會/家庭（SWB)8-12題請根據您在過去7天內的情況做出選擇：

8 過去7天里，我覺得與我的朋友們很親近

0、根本沒有覺得1、很少覺得2、一般覺得3、經常覺得4、總是覺得

9 過去7天里，我從家人身上得到了情感上的支持

0、根本不能1、很少能2、一般能3、多數能4、總是能

10 過去7天里，我得到了朋友和鄰居的支持

0、根本沒有得到1、很少得到2、一般能得到3、多數能得到4、總能得到

11 過去7天里，家人對我的疾病表示理解

0、根本不理解1、很少理解2、一般能理解3、多數能理解4、完全理解

12 過去7天里，就我的病情而言,家人和我之間的溝通使我感到滿意

0、根本不滿意1、很少滿意2、一般滿意3、比較滿意4、非常滿意

如果您有愛人或有性生活，請回答13-14題，否則，可不回答。

13 過去7天里，我與愛人能親密相處

0、根本不能1、很少能2、一般能3、多數能4、總是能

14 過去7天里，我對自己性生活感到滿意

0、根本不滿意1、很少滿意2、一般滿意3、比較滿意4、非常滿意

情感狀況（EWB）15-20題請根據您在過去7天內的情況做出選擇：

15 過去7天里，我覺得傷心難過

0、根本不難過1、很少難過2、一般難過3、比較難過4、非常難過

16 過去7天里，我對自己應付疾病的能力表示滿意

0、根本不滿意1、很少滿意2、一般滿意3、比較滿意4、非常滿意

17 過去7天里，我失去了戰(zhàn)勝疾病的信心

0、根本沒失去1、很少失去2、有時失去3、經常失去4、完全失去

18 過去7天里，我感到緊張

0、根本沒有1、很少有2、有(一般)3、比較常有4、總是緊張

19 過去7天里，我擔心死去

0、根本不擔心1、很少擔心2、一般擔心3、比較擔心4、極擔心

20 過去7天里，我擔心自己的疾病會變得越來越糟

0、根本不擔心1、很少擔心2、一般擔心3、比較擔心4、極擔心

功能狀況（FWB）21-27題請根據您在過去7天內的情況做出選擇：

21過去7天里，我可以工作(包括家務勞動)

0、根本不能1、很少能2、一般能3、多數能4、完全能

22 過去7天里，我的工作(包括家務勞動)讓人滿意

0、根本不滿意1、很少滿意2、一般滿意3、比較滿意4、非常滿意

23 過去7天里，我能夠及時享受生活

0、根本不能1、很少能2、一般能3、多數能4、完全能

24 過去7天里，我已經適應了我的疾病

0、根本不適應1、很少能適應2、一般適應3、多數能適應4、完全適應

25 過去7天里，我睡得好

0、根本睡不好1、很少能睡好2、一般能睡好3、多數能睡好4、總能睡好

26 過去7天里，我能從平常的愛好中得到樂趣

0、根本得不到1、很少得到2、一般能得到3、多數能得到4、總能得到

27 過去7天里，我對現在的生活質量感到滿意

0、根本不滿意1、很少滿意2、一般滿意3、比較滿意4、非常滿意

其他問題（FACT-HN）28-38題請根據您在過去7天內的情況做出選擇：

28 過去7天里，我能吃我喜歡吃的食物

0、根本不能1、很少能2、一般能3、多數能4、完全能

29 過去7天里，我覺得口干

0、根本沒覺得1、很少覺得2、一般覺得3、經常覺得4、總是覺得

30 過去7天里，治療措施妨礙了我的呼吸

0、根本沒有1、很少有2、有(一般)3、比較常有4、總是有

31 過去7天里，我的聲音和往常一樣清晰洪亮

0、根本不是1、很少是2、是(一般)3、多數是4、總是

32 過去7天里，我想吃多少就吃多少

0、根本不能1、很少能2、一般能3、多數能4、完全能

33 過去7天里，我覺得自己的外貌(如脖子)有了改變

0、根本沒覺得1、很少覺得2、一般覺得3、經常覺得4、總是覺得

34 過去7天里，我能自如的咽食物

0、根本不能1、很少能2、一般能3、多數能4、完全能

35 過去7天里，我抽煙

0、根本不抽1、很少抽2、抽煙(中度)3、經常抽4、總是抽

36 過去7天里，我喝酒(啤酒、葡萄酒或白酒)

0、根本不喝1、很少喝2、喝酒(中度)3、經常喝4、總是喝

37 過去7天里，我能與他人進行溝通

0、根本不能1、很少能2、一般能3、多數能4、完全能

38 過去7天里，我能吃固體食物

0、根本不能1、很少能2、一般能3、多數能4、完全能

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