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類風(fēng)濕錄入社區(qū)版
添加問卷說明
姓名：
民族：
漢族
蒙古族
回族
其他民族
性別：
男
女
職業(yè)：
文書工作（包括行政及管理人員，專業(yè)技術(shù)人員）
體力勞動(dòng)（包括工人，農(nóng)民，家務(wù)等）
手工勞動(dòng)
私營業(yè)主
銷售及服務(wù)工作人員
無業(yè)/下崗
學(xué)生
其他
年齡：
身高： cm
體重： kg
聯(lián)系方式：
常住地區(qū)：
東勝區(qū)
康巴什區(qū)
達(dá)旗
高血壓病
否
是
糖尿病:
否
是
高尿酸血癥/痛風(fēng)
否
是
間質(zhì)性肺炎/肺間質(zhì)纖維化
否
是
其他疾病
否
是
手術(shù)外傷史
否
是
初潮年齡
小于12歲
12歲
13歲
14歲
15歲
大于15歲
絕經(jīng)年齡
小于45歲
45-47歲
48-50歲
51-53歲
54-55歲
56歲
大于56歲
未絕經(jīng)
是否已婚
否
是
懷孕次數(shù)
0
1
2
3
3次以上
流產(chǎn)次數(shù)
0
1
2
3
3次以上
生產(chǎn)次數(shù)
0
1
2
3
3次以上
家族遺傳史
否
是
吸煙
否
是
吸煙年限:多少年
小于一年
1-5年
5-10年
大于10年
吸煙量:
輕度: 1-14 根/天
中度: 15-24 根/天
重度:大于25根/天
飲酒
否
是
飲酒年限:多少年
小于一年
1-5年
5-10年
大于10年
飲酒量
小于3杯 /每周
3-14杯 /每周
大于14杯 /每周
重體力勞動(dòng)
否
是
長期站立或者行走
否
是
長期接觸冷水
否
是
工作或者居住環(huán)境寒冷潮濕
否
是
飲食偏嗜
無
清淡飲食
麻辣食物
油膩食物
飯菜偏咸
冷飲（雪糕冰奶茶）
甜食
酸味
聽過/知道 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這個(gè)疾病
否
是
工作人員編號(hào)
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
關(guān)閉
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