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A.008之后

您好!感謝您參與本次研究。接下來,您將完成以下問題,旨在了解您在某些情境下的感受、想法或行為方式。請(qǐng)您根據(jù)自己的真實(shí)感受和實(shí)際情況作答,不存在“對(duì)”或“錯(cuò)”的答案,也無需迎合任何期望。

請(qǐng)您逐項(xiàng)閱讀題目,并按照自己的第一反應(yīng)進(jìn)行作答,無需過度思考。問卷為匿名填寫,所有信息僅用于科研目的,我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。

如果您在填寫過程中有任何疑問,請(qǐng)隨時(shí)告訴現(xiàn)場(chǎng)工作人員。請(qǐng)盡量在不受干擾的情況下一次性完成問卷,感謝您的配合!

您的編號(hào):
請(qǐng)輸入您的出生日期:
您的年齡
您的性別:
一、現(xiàn)在,有一些涉及你自身身體發(fā)育方面的問題,這些身體方面的改變都是正常的現(xiàn)象,請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際情況如實(shí)回答,并選擇相應(yīng)的答案。如果你有對(duì)某個(gè)選項(xiàng)不明白的內(nèi)容,可咨詢研究人員。謝謝!
  • 尚未開始
  • 剛剛開始
  • 已經(jīng)很明顯
  • 基本完成
1.你的身高正快速增長(zhǎng)嗎?(快速增長(zhǎng)指比以往長(zhǎng)得更快)
2.體毛的生長(zhǎng)怎么樣?(體毛指除頭發(fā)以外的,如腋下和陰毛等)
3.你注意到皮膚的變化,特別是粉刺(俗稱青春癥)嗎?
4.你注意到你的聲音變得更加低沉了嗎?
5.你開始長(zhǎng)出胡須了嗎?
二、現(xiàn)在,有一些涉及你自身身體發(fā)育方面的問題,這些身體方面的改變都是正常的現(xiàn)象,請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際情況如實(shí)回答,并選擇相應(yīng)的答案。如果你有對(duì)某個(gè)選項(xiàng)不明白的內(nèi)容,可咨詢研究人員。謝謝!
  • 尚未開始
  • 剛剛開始
  • 已經(jīng)很明顯
  • 基本完成
1.你的身高正快速增長(zhǎng)嗎?(快速增長(zhǎng)指比以往長(zhǎng)得更快)
2.體毛的生長(zhǎng)怎么樣?(體毛指除頭發(fā)以外的,如腋下和陰毛等)
3.你注意到皮膚的變化,特別是粉刺(俗稱青春癥)嗎?
4.你的乳房開始發(fā)育了嗎?

5. 你已經(jīng)有月經(jīng)了嗎?

8. 你第一次來月經(jīng)的時(shí)間:___(請(qǐng)選擇xx年xx月)
或 第一次來月經(jīng)的年齡:___歲

三、請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下條目,并在你覺得合適的選項(xiàng)上打鉤。

  • 完全不符合
  • 比較不符合
  • 不確定
  • 比較符合
  • 完全符合
1.我正給予自己所需要的關(guān)愛和溫柔。
2.我正糾結(jié)于讓我不順心的事情。
3.我想到世界上還有許多人有著和我一樣的感覺。
4.我覺得我比其他人經(jīng)歷著更多的掙扎。
5.我對(duì)自己感到不能容忍,沒有耐心。
6.我正以全面、客觀地視角看待這件事情。

四、請(qǐng)仔細(xì)閱讀下面的句子,并回想你最近在遇到困難的時(shí)候,有多常這樣對(duì)待自己?請(qǐng)選出最符合你情況的選項(xiàng)。

  • 幾乎從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 幾乎總是
1.當(dāng)我遇到困難時(shí),我會(huì)盡量友善對(duì)待自己、支持自己。
2.當(dāng)我難過或失落時(shí),仿佛唯獨(dú)我會(huì)有這種感覺。
3.當(dāng)我注意到自己的缺點(diǎn)時(shí),我會(huì)非常挫敗。
4.當(dāng)我覺得自己在一些方面不夠好時(shí),我會(huì)提醒自己,別人有時(shí)也會(huì)覺得他們自己不夠好。
5.當(dāng)我感到挫敗或失望時(shí),我會(huì)翻來覆去地回想。
6.當(dāng)令人沮喪的事情發(fā)生時(shí),我會(huì)盡量客觀看待而不是過分放大。
7.當(dāng)我在某些方面做得不夠好時(shí),我會(huì)生自己的氣。
8.難過或不開心時(shí),我會(huì)提醒自己,別人也常會(huì)有這種感覺。
9.當(dāng)事情不如人意,而我感覺糟糕時(shí),我可以善待自己。
10.難過或苦惱時(shí),我會(huì)覺得其他大部分人可能都比我快樂。
11.當(dāng)遭遇困難時(shí),我會(huì)盡量理智對(duì)待而不是過分夸大。
12.當(dāng)我做錯(cuò)事情時(shí),我會(huì)對(duì)自己格外苛刻。
13.當(dāng)事情進(jìn)展不順利時(shí),我會(huì)提醒自己每個(gè)人的生活中都有困難時(shí)刻。
14.難過或苦惱時(shí),我無法思考其他任何事情。
15.即使我把事情搞砸了,我也會(huì)嘗試著理解、寬待自己。
16.當(dāng)我在痛苦中掙扎時(shí),我會(huì)覺得其他人可能過得比較輕松。
17.當(dāng)有事讓我心煩時(shí),我會(huì)盡量注意自己的感受,不要被它牽著走。
五、請(qǐng)仔細(xì)閱讀下面的句子,并回想你最近在與父母或他人相處中遇到困難時(shí),有多常這樣對(duì)待自己?請(qǐng)選出最符合你情況的選項(xiàng)。
  • 幾乎從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 幾乎總是
1.當(dāng)我在與父母或他人相處中沒處理好事情時(shí),我會(huì)不斷地想自己的不足。
2.當(dāng)我在與父母或他人相處中沒有達(dá)到對(duì)自己的期望時(shí),我盡量去理解和包容自己。
3.當(dāng)我在父母或他人面前犯錯(cuò)時(shí),我盡量用平和的心態(tài)來面對(duì)。
4.當(dāng)我在與父母或他人相處中感到緊張時(shí),我覺得別人可能比我更放松。
5.我盡量把自己在與父母或他人相處中的失敗看成是每個(gè)人都會(huì)有的經(jīng)歷。
6.當(dāng)我在與父母或他人相處中遇到困難時(shí),我會(huì)關(guān)心自己、善待自己。
7.在與父母或他人相處中遇到煩心事時(shí),我會(huì)盡量讓自己的情緒保持穩(wěn)定。
8.在與父母或他人相處中沒處理好事情時(shí),我容易覺得是自己一個(gè)人在承受失敗,感到孤獨(dú)。
9.當(dāng)我在與父母或他人相處中感到緊張時(shí),我容易糾結(jié)于不順心的事情。
10.當(dāng)我在與父母或他人相處中覺得自己不夠好時(shí),我盡量提醒自己:大部分人和我一樣,都不完美。
11.對(duì)自己在與父母或他人相處中的缺點(diǎn)和不足,我持不滿和批判的態(tài)度。
12.當(dāng)我在與父母或他人相處中感到緊張時(shí),我不能容忍自己。
六、請(qǐng)根據(jù)你現(xiàn)在的感覺,對(duì)下列各條目進(jìn)行評(píng)估并填寫相應(yīng)的內(nèi)容。
1. 評(píng)估心理痛苦程度(心中的痛苦/苦惱/不幸;不是壓力;不是生理痛苦):
我覺得最痛苦的是:
2. 評(píng)估應(yīng)激程度(總體上的壓迫感或超出負(fù)荷的程度):
我覺得應(yīng)激最大的是:
3. 評(píng)估激越程度(情緒上的急迫感/感覺需采取行動(dòng);不是生氣;不是煩惱):
我覺得必須要采取行動(dòng)的時(shí)候是:
4. 評(píng)估絕望感程度(覺得無論自己做什么,事情都不會(huì)好轉(zhuǎn)):
最讓我感到絕望的是:
5. 評(píng)估自我厭惡程度(總體上感覺不喜歡自己/沒有自尊/無法自重):
我覺得最討厭自己的部分是:
6.自殺念頭與你對(duì)自己的想法和感覺有多大關(guān)系?

7.自殺念頭與你對(duì)別人的想法和感覺有多大關(guān)系?

七.根據(jù)自己真實(shí)情況作答即可,沒有正錯(cuò)之分
  • 非常不符合
  • 比較不符合
  • 比較符合
  • 非常符合
我一般喜歡做事情堅(jiān)持到底
我的想法通常謹(jǐn)慎而有目的
當(dāng)我情緒高漲時(shí),往往會(huì)使自己陷入惹是生非的境地
未完成的任務(wù)讓我心神不安,時(shí)時(shí)牽掛
我通常做事之前都要深思熟慮
當(dāng)心情不好時(shí),我常會(huì)做一些眼下高興而日后后悔的事
我一旦開始做事情,就不愿意停下來
有時(shí)心情不好時(shí),我似乎無法終止當(dāng)下正在做的事,盡管這么做會(huì)讓我感覺更糟
我十分喜歡冒險(xiǎn)
我心情極好的時(shí)候,總是不加思索地去行事
我做事善始善終,一旦開始就要去完成
我看重并遵循一種理性、合理的做事方式
當(dāng)我心煩的時(shí)候,總是不假思索地去行事
我喜歡新奇而令人興奮的經(jīng)歷和感受,即便它們有些嚇人和不合常規(guī)
當(dāng)我感到被拒絕時(shí),通常會(huì)說一些事后自覺后悔的話
我想學(xué)習(xí)開飛機(jī)
心情非常激動(dòng)的時(shí)候,我會(huì)做出令人吃驚和擔(dān)心的事情
我喜歡沿看高山的斜坡飛速下滑的感覺
我做事喜歡三思而后行
當(dāng)我特別激動(dòng)時(shí),是會(huì)草率行事的

八、以下問題呈現(xiàn)了一些用來描述感覺和情緒的詞或者短語,請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一個(gè)詞或短語,并根據(jù)最近幾周的感覺選擇合適的選項(xiàng)。

  • 幾乎沒有
  • 比較少
  • 中等程度
  • 比較多
  • 極其多
1.感興趣的
2.心煩的
3.精神活力高的
4.心神不寧的
5.勁頭足的
6.內(nèi)疚的
7.恐懼的
8.敵意的
9.熱情的
10.自豪的
11.易怒的
12.警覺性高的
13.害羞的
14.備受鼓舞的
15.緊張的
16.意志堅(jiān)定的
17.注意力集中的
18.坐立不安的
19.有活力的
20.害怕的

九、每個(gè)人或多或少都會(huì)經(jīng)歷一些郁悶的事,請(qǐng)想象你在郁悶的時(shí)候,會(huì)想或會(huì)做的有些事(不是你覺得應(yīng)該做的),根據(jù)符合程度選擇“從不”,“有時(shí)”,“經(jīng)?!?,“總是”。

  • 從不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我常常想我是多么孤獨(dú)
2.我常常想如果我不能停止想這些,那么我就不能繼續(xù)做手頭的事
3.我常常想我疲勞、痛苦的感覺
4.我常常想集中注意力是多么的困難
5.我常常想我究竟做了什么會(huì)導(dǎo)致這樣
6.我常常想自己是多么消極被動(dòng)、毫無動(dòng)力
7.我常常分析最近發(fā)生的事以便理解為什么感到郁悶
8.我常常想我對(duì)其他享情感到麻木
9.我常常想我為什么如此不順心
10.我常常想我為什么總是這樣
11.我常常獨(dú)自思考為什么會(huì)這樣
12.我常常寫下自己正在想的事情并加以分析
13.我常常思考現(xiàn)狀,希望它有所好轉(zhuǎn)
14.我常常想如果這種感覺持續(xù)的話,就無法集中注意
15.我常常想為什么我有這些問題,而別人卻沒有
16.我常常想我為什么不能把事情處理的更好
17.我常常想我為什么感到如此傷心
18.我常常想我的缺點(diǎn)、失敗、錯(cuò)誤和過失
19.我常常想我對(duì)做任何事都提不起勁來
20.我常常分析自己的性格以便理解為何感到壓抑
21.我常常單獨(dú)到某個(gè)地方去想我的感受
22.我常常想我是多么地生自己的氣
十、下述項(xiàng)目是一些有關(guān)您過去一周對(duì)生命和死亡想法的問題。每個(gè)問題的答案各有不同,請(qǐng)您注意看清提問和備選答案,然后根據(jù)您的情況選擇最適合的答案。

1. 您希望活下去的程度如何?

2. 您希望死去的程度如何?

3. 您要活下去的理由勝過您要死去的理由嗎?
4. 您主動(dòng)嘗試自殺的愿望程度如何?

5. 您希望外力結(jié)束自己的生命,即有“被動(dòng)自殺愿望”的程度如何?(如,希望一直睡下去不再醒來、意外地死去等)

6. 您的這種自殺想法持續(xù)存在多長(zhǎng)時(shí)間?
7. 您自殺想法出現(xiàn)的頻度如何?
8. 您對(duì)自殺持什么態(tài)度?
9. 您覺得自己控制自殺想法、不把它變成行動(dòng)的能力如何?
10. 如果出現(xiàn)自殺想法,某些顧慮(如顧及家人、死亡不可逆轉(zhuǎn)等)在多大程度上能阻止您自殺?
11. 當(dāng)您想自殺時(shí),主要是為了什么?
12. 您想過結(jié)束自己生命的方法了嗎?
13. 您把自殺想法落實(shí)的條件或機(jī)會(huì)如何?
14. 您相信自己有能力并且有勇氣去自殺嗎?
15. 您預(yù)計(jì)某一時(shí)間您確實(shí)會(huì)嘗試自殺嗎?
16. 為了自殺,您的準(zhǔn)備行動(dòng)完成得怎樣?
17. 您已著手寫自殺遺言了嗎?
18. 您是否因?yàn)轭A(yù)計(jì)要結(jié)束自己的生命而抓緊處理一些事情?如買保險(xiǎn)或準(zhǔn)備遺囑。
19. 您是否讓人知道自己的自殺想法?

十一、請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下每一道題的陳述,從中選擇一個(gè)最能反映您最近1-2周(包括今天)情況的選項(xiàng)。

  • 完全不符合
  • 比較不符合
  • 中立
  • 比較符合
  • 完全符合
1.我對(duì)前途充滿希望和樂觀。
2.因?yàn)槲易霾缓萌魏问虑椋晕視?huì)放棄一切努力的機(jī)會(huì)。
3.一旦事情變?cè)懔?,?huì)有人來幫我的,因?yàn)槲抑廊藗兪遣粫?huì)袖手旁觀的。
4.我不敢想象10年后我的生活會(huì)是啥樣的。
5.我有足夠的時(shí)間來做我最想做的事。
6.我希望在將來我能取得一些成績(jī)。
7.將來對(duì)我來說可能是一團(tuán)漆黑。
8.我想我生活中的好事會(huì)比一般人多一些。
9.如果給我的工作當(dāng)中不能休息的話,那么不要指望我會(huì)有什么發(fā)展前途。
10.我目前的經(jīng)驗(yàn)和資歷足以使我的前途光明。
11.我認(rèn)為我周圍的一切充滿了悲觀,沒有任何值得高興的事。
12.我認(rèn)為我不會(huì)得到真正想要得到的東西。
13.當(dāng)我憧憬未來時(shí),我想我會(huì)比現(xiàn)在幸福得多。
14.事情的結(jié)局總是出乎我的意料之外。
15.我對(duì)未來充滿信心。
16.由于達(dá)不到我所希望的,因此我認(rèn)為一切事情都是無聊乏味的。
17.將來我會(huì)心滿意足,這是絕對(duì)不可能的。
18.將來對(duì)我來說似乎很模糊和飄渺。
19.我對(duì)將來的憧憬是好多于壞。
20.我想沒有必要再做任何努力去得到什么了,因我不可能會(huì)得到。
十二、下面有一些關(guān)于心理痛苦的陳述,不是指軀體痛苦,請(qǐng)選擇最貼近您感受的數(shù)字。答案沒有對(duì)錯(cuò)之分,我們僅關(guān)心您的想法和感受。
  • 從不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 非常多
  • 總是
1.我感到心理痛苦。
2.我的內(nèi)心似乎很疼。
3.我心理上的痛苦超過了任何身體上的疼痛。
4.我的痛苦使我想要大聲尖叫。
5.痛苦使我的生活變得黑暗。
6.我不理解為何我會(huì)遭受痛苦。
7.就心理上來說,我感覺糟透了。
8.我因?yàn)楦杏X空虛而痛苦。
9.我精神痛苦(靈魂煎熬)。
請(qǐng)繼續(xù)回答下面的問題。
  • 非常不贊同
  • 不贊同
  • 不確定
  • 贊同
  • 非常贊同
10.我無法再承受痛苦了。
11.因?yàn)橥纯?,我的處境變得很難以忍受。
12.我的痛苦正使我慢慢崩潰。
13.心理上的痛苦影響我做每件事。
十三、這些量表中的問題是測(cè)量你在過去兩個(gè)月中的感覺和想法,在每個(gè)項(xiàng)目中,你會(huì)被問到出現(xiàn)這樣感覺和想法的頻率。盡管這些題目中有一些很相似,但是他們還是有一些不同的,你需要把它們當(dāng)作單獨(dú)的問題來回答?;卮鹈總€(gè)問題不需要去刻意數(shù)發(fā)生特定感受或者想法的次數(shù),但是要反映出一個(gè)合理的估計(jì)值。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.為一些無法預(yù)期的事情的發(fā)生而感到心煩意亂。
2.感覺無法控制自己生活中重要的事情。
3.感到緊張不安和壓力。
4.成功地處理惱人的生活麻煩。
5.感到自己能有效地處理生活中所發(fā)生的重要改變。
6.對(duì)于有能力處理自己私人的問題感到很有信心。
7.感到事情順心如意。
8.發(fā)現(xiàn)自己無法處理所有自己必須做的事情。
9.有辦法控制生活中惱人的事情。
10.常覺得自己是駕馭事情的主人。
11.經(jīng)常生氣,因?yàn)樵S多事情的發(fā)生是超出自己所能控制的。
12.經(jīng)常想到有些事情是自己必須完成的。
13.常能掌握時(shí)間的安排方式。
14.常感到困難的事情。最近如山而自己無法克服它們。
十四、此問卷用于評(píng)估您對(duì)于您自己的看法或感覺?;卮饡r(shí),請(qǐng)您看清每句話的意思,然后選擇合適的選項(xiàng),每個(gè)人對(duì)自己的看法都有其獨(dú)特性,因此答案是沒有對(duì)錯(cuò)的,您只要如實(shí)回答即可。
  • 非常同意
  • 比較同意
  • 稍微同意
  • 不確定
  • 稍微不同意
  • 比較不同意
  • 非常不同意
1.我發(fā)現(xiàn)自己令人厭惡
2.我為自己感到自豪
3.我的行為方式使我輕視我自己
4.我討厭做我自己
5.我喜歡有人陪伴
6.我喜歡自己的樣子
7.總的來說,人們不喜歡我
8.我喜歡戶外活動(dòng)
9.我對(duì)我的行為方式感覺良好
10.我不想被人看到
11.我是一個(gè)善于交際的人
12.我經(jīng)常做一些我覺得反感的事情
13.有時(shí)我感到開心
14.我是一個(gè)樂觀的人
15.我看到我自己就覺得煩擾
16.有時(shí)我感到悲傷
17.我的行為令人們反感
十五、請(qǐng)閱讀以下每一項(xiàng)并注明你的同意程度。請(qǐng)指出當(dāng)你想到自殺時(shí),你通常會(huì)做什么。不需要太過糾結(jié),答案沒有對(duì)錯(cuò)之分。

你有過自殺的想法或想象過自己自殺嗎?

如果有,請(qǐng)繼續(xù)作答;
當(dāng)我想到自殺時(shí),我……

  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1. 我無法把這些想法“關(guān)掉”。
2. 我無法擺脫和逃避這些想法。
3. 我很難把自殺的想法拋之腦后。
4. 我不能停止思考關(guān)于自殺的事情。
5. 我會(huì)思考我將如何結(jié)束自己的生命
6. 我會(huì)想象用不同的方式自殺會(huì)是什么感覺。
7. 我想知道最快最簡(jiǎn)單的死亡方式是什么。
8. 我會(huì)想象我殺死自己的過程。
十六、下面是一些有關(guān)自殺行為的條目,請(qǐng)選擇最符合您情況的選項(xiàng) (只選擇一個(gè))
  • 從來沒有過
  • 過去一年沒有,曾經(jīng)有過
  • 過去一年有過一次
  • 過去一年有過2-3次
  • 過去一個(gè)月有過1次
  • 過去一個(gè)月有過2-3次
  • 過去一周有過1-2次
  • 過去一周幾乎每天都有
1.您想通過外力被動(dòng)地結(jié)束自己的生命嗎?(例如:希望一直睡下去不再醒來、意外地死去)
2. 您想主動(dòng)地結(jié)束自己的生命嗎?
3. 您計(jì)劃過如何結(jié)束自己的生命嗎?(例如:考慮自殺時(shí)間、地點(diǎn)和具體方法)
4. 為了結(jié)束生命,您做過一些準(zhǔn)備嗎?(例如:收集藥品、購(gòu)買刀具、寫遺書和立遺囑)
5. 您演練過(包括實(shí)際演練和心理演練)結(jié)束自己生命的過程嗎?(例如:將繩子繞在脖子上、想象實(shí)施的全過程)
6. 您是否嘗試過結(jié)束自己的生命,但在中途自我放棄?
7. 您是否嘗試過結(jié)束自己的生命,但在中途被外力阻止?
8. 您是否完成過結(jié)束自己生命的行動(dòng),不管這種行動(dòng)是否造成了實(shí)際的傷害?(例如:喝下了準(zhǔn)備好的藥)
十七、請(qǐng)根據(jù)自己的情況如下真實(shí)作答
  • 完全不同意
  • 比較不同意
  • 部分同意
  • 比較同意
  • 完全同意
我常常搞不清自己有什么樣的內(nèi)心感受
我感到難以用恰當(dāng)?shù)脑~語來描述我的內(nèi)心感受
我有一些連醫(yī)生也不能理解的感覺
我能容易描述自己的內(nèi)心感受
我更喜歡分析問題而不只是對(duì)問題進(jìn)行描述
當(dāng)我心理難受時(shí),我不知道究竟是悲傷,害怕,還是憤怒
我常常對(duì)我身體的一些感受感到莫名其妙
我常常只注意到事情的發(fā)生,而忽略了其發(fā)生的原因
我有一些自己難以識(shí)別的內(nèi)心感受
知道自己的情緒體驗(yàn)對(duì)我來說很重要
我難以描述我對(duì)別人有何感受
人家說我很少談及自己的內(nèi)心感受
我不知道自己的內(nèi)心活動(dòng)
我常常不知道我為何憤怒
我更愿意與別人談?wù)撍麄兊娜粘;顒?dòng)而不是他們的內(nèi)心感受
我寧愿看輕松的娛樂片而不愿看嚴(yán)肅的情節(jié)片
即使是密友,我也難以表達(dá)我內(nèi)心深處的感受
我能感覺到與某人有親切感,即使在我們沉默寡言之時(shí)
我覺得反省自己內(nèi)心的感受對(duì)于解決個(gè)人問題是有用的
尋找電影或戲劇中隱藏的含義會(huì)使人從娛樂中分心
十八、以下是你的健康狀況,請(qǐng)如實(shí)作答
1.總體來講,您的健康狀況是:

2.跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是:

3.以下這些問題都和日常活動(dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想,您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)?如果有限制,程度如何?

  • ①限制很大
  • ②有些限制
  • ③毫無限制
(1)重體力活動(dòng)。如跑步舉重、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等:
(2)適度的活動(dòng)。如移動(dòng)一張桌子、掃地、打太極拳、做簡(jiǎn)單體操等:
(3)手提日用品。如買菜、購(gòu)物等:
(4)上幾層樓梯:
(5)上一層樓梯:
(6)彎腰、屈膝、下蹲:
(7)步行1500米以上的路程:
(8)步行1000米的路程:
(9)步行100米的路程:
(10)自己洗澡、穿衣:

4.在過去4個(gè)星期里,您的工作和日常活動(dòng)有無因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題

  • 不是
(1)減少了工作或其他活動(dòng)時(shí)間:
(2)本來想要做的事情只能完成一部分:
(3)想要干的工作或活動(dòng)種類受到限制:
(4)完成工作或其他活動(dòng)困難增多(比如需要額外的努力):

5.在過去4個(gè)星期里,您的工作和日常活動(dòng)有無因?yàn)榍榫w的原因(如壓抑或憂慮)而出現(xiàn)以下這些問題

  • 不是
(1)減少了工作或活動(dòng)時(shí)間:
(2)本來想要做的事情只能完成一部分:
(3)干事情不如平時(shí)仔細(xì):

6.在過去4個(gè)星期里,您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往? 

7.在過去4個(gè)星期里,您有身體疼痛嗎? 

8.在過去4個(gè)星期里,您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎?

9.以下這些問題是關(guān)于過去1個(gè)月里您自己的感覺,對(duì)每一條問題所說的事情,您的情況是什么樣的?

  • 所有的時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 比較多時(shí)間
  • 一部分時(shí)間
  • 小部分時(shí)間
  • 沒有這種感覺
(1)您覺得生活充實(shí):
(2)您是一個(gè)敏感的人:
(3)您的情緒非常不好,什么事都不能使您高興起來:
(4)您的心理很平靜:
(5)您做事精力充沛:
(6)您的情緒低落:
(7)您覺得筋疲力盡:
(8)您是個(gè)快樂的人:
(9)您感覺厭煩:

10.過去4周身體或情緒問題影響了您的社會(huì)活動(dòng)(如走親訪友的時(shí)間): 

11.請(qǐng)看下列每一條問題,哪一種答案最符合您的情況?

  • 絕對(duì)正確
  • 大部分正確
  • 不能肯定
  • 大部分錯(cuò)誤
  • 絕對(duì)錯(cuò)誤
(1)我好象比別人容易生病:
(2)我跟周圍人一樣健康:
(3)我認(rèn)為我的健康狀況在變壞:
(4)我的健康狀況非常好:
十九、請(qǐng)根據(jù)你的真實(shí)情況做答
  • 非常同意
  • 同意
  • 不同意
  • 非常不同意
1.我喜歡看電視或聽廣播
2 和家人或親密的朋友在一起我感到很快樂
3 我能從平常的愛好和消遣中得到樂趣
4 我仍然喜歡我平常的食物
5 我能從熱水澡或者淋浴中得到放松
6 聞到花香、或者清新的海風(fēng)或者新鮮出爐的面包我會(huì)覺得高興
7 我喜歡看到其他人的微笑
8 我欣賞自己的穿著打扮
9 我仍然喜歡閱讀書籍、雜志或報(bào)紙
10 我仍然喜歡喝咖啡、茶、或其它飲料
11 我喜歡從小處發(fā)現(xiàn)生活的樂趣,例如電話的問候
12 我喜歡外面亮麗的風(fēng)景
13 我能夠助人為樂 
14 當(dāng)別人贊美我時(shí),我會(huì)感到很愉悅
二十、以下是關(guān)于你的生活的一些問題,請(qǐng)根據(jù)你的真實(shí)情況做答
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有點(diǎn)不同意
  • 既不同意也不反對(duì)
  • 有點(diǎn)同意
  • 同意
  • 非常同意
1.我的生活接近我理想中的樣子
2.我的生活狀況非常好
3.我對(duì)我的生活感到滿意
4.到目前為止,我已經(jīng)得到了生活中我想要的重要東西
5.如果可以重來,我?guī)缀醪粫?huì)改變我的生活
二十一、以下是關(guān)于睡眠的一些問題,請(qǐng)如實(shí)作答
1.近一個(gè)月,晚上上床睡覺通常是幾點(diǎn)鐘(請(qǐng)?zhí)顚懢唧w時(shí)間,例如22:30)
2.近一個(gè)月,從上床到入睡通常需要多少分鐘
3.近一個(gè)月,通常早上幾點(diǎn)起床 (請(qǐng)?zhí)顚懢唧w時(shí)間,例如:07:00)
4.近一個(gè)月,每夜實(shí)際睡眠時(shí)間有多少小時(shí)
5.近一個(gè)月,您有沒有因以下問題而經(jīng)常失眠
6.近一個(gè)月,總的來說,您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量怎么樣
7.近一個(gè)月,您用藥物催眠的情況
8.近一個(gè)月,您有午睡或打盹的習(xí)慣嗎
9.近一個(gè)月,您睡醒后感覺精力恢復(fù)得怎么樣
10.近一個(gè)月,您在開車、吃飯或參加社會(huì)活動(dòng)時(shí),是否感到困倦或昏昏欲睡
11.近一個(gè)月,您在情緒上是否受到睡眠問題的影響(如感到沮喪、焦慮或易怒等)
12.您是否有其他與睡眠相關(guān)的問題或補(bǔ)充說明
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